脑室引流管护理

脑室引流护理脑室引流护理 一 基本要领一 基本要领 一 操作目的 一 操作目的 1 保持脑室引流管通畅 维持正常颅内压 2 防止逆行感染 3 便于观察脑室引流液性状 颜色 量 二 适应症 二 适应症 梗阻性脑积水 脑室内出血 颅内感染 脑脊液漏者 高颅压或脑疝患者的急救 三 三 操作流程 操作流程 脑室引流技术临床规范化操作流程 附表 1 四 四 操作要点操作要点 1 1 评估评估 1 核对医嘱 操作前核对医嘱 治疗卡 患者姓名 床号 操作目的 2 患者评估 1 病情评估 评估患者的病情 意识状态 生命体征 有无头痛等恐惧心理反应 2 颅内病变评估 评估颅内并病变的性质 部位 3 评估病人是否了解操作目的 意义 能否配合 3 环境评估 环境是否安静 清洁 冬季注意病人保暖 2 2 准备准备 1 自身准备 准备充分 着装整齐 洗手 戴口罩 2 用物准备 无菌治疗巾 引流袋 换药包 血管钳两把 纱布两块 无菌手套 消毒 瓶 棉签 笔 纸 弯盘 3 3 实施实施 1 观察引流情况 1 核对床号 姓名 2 向患者解释 取得合作 戴口罩 3 从上至下缓慢挤压引流管是否通畅 检查伤口敷料有无渗出 清理床头及床下 2 更换引流袋 1 戴手套 取合适体位 暴露引流管 2 头下铺无菌治疗巾 打开换药包 用血管钳在关口上方 5cm 处夹紧引流管 使管 口朝上 3 取无菌纱布一块 包裹接头处分离引流管 袋 4 竖直抬高引流管 使引流液完全流入引流袋内 反折接头塞放于床垫下 5 用 3 根络合碘棉签分别消毒引流管的内径 引流管横面 引流管外径 6 取无菌纱布包盖已消毒的引流管外径 7 取出引流袋 关紧下端活塞 连接引流袋于引流管上 8 固定引流袋高于侧脑室平面 10 15cm 以维持正常颅内压 宣教引流注意事项 9 松开血管钳 观察引流是否通畅 3 处置 宣教 1 撤治疗巾 放入弯盘 脱手套 整理病人衣裤及床单位 2 记录引流量于护理单上 3 处置用物 健康宣教 指导患者按要求卧位 引流袋位置不能随意移动 保 持伤口敷料清洁 不可抓挠伤口 4 评价 1 护士能与患者有效沟通 2 护士操作熟练 正确 无菌观念强 患者满意 引流通畅 护理到位未发生感染 3 能及时处理异常情况 五五 注意事项注意事项 1 严密观察患者的意识 瞳孔 生命体征变化 2 严格无菌操作 每日更换引流袋 预防感染 妥善固定 引流管开口需高预侧脑室 10 15cm 以 维持正常的颅内压 3 严密观察并记录引流液的颜色 性状及记量 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后 1 2 天脑脊 液可略呈血性 以后转橙黄色 脑室引流不宜超过 5 7 天 若引流液由清亮变混浊 伴有体温升高 可能发生颅内感染 应及时报告医生 4 注意保持 引流通畅 引流管不可受压 扭曲 打折 保持引流管通畅 适当限制患者头部活 动范围 病人翻身及治疗活动时 动作应轻柔 先行保护好引流管 避免牵拉 以免脱出 搬运病人时应 将引流管夹闭 以免管内脑液入脑室 5 正常脑液每日分泌 400 500ml 每日引流量不超过 500ml 为宜 注意引流过度的表现 出汗 头 痛 恶心 心动过速 特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多 引流量可相应增加 但应注意水电 解质平衡 6 针对病人的精神症状如躁动等 应与适当约束 表表 1 1 脑室引流技术临床规范化操作流程脑室引流技术临床规范化操作流程 评评 价价 核对医嘱 1 脱手套 整理床单位 2 记录 3 处理用物 1 引流通畅 2 未出现感染 3 护士操作熟练 患者满意 评评 估估 准准 备备 实实 施施 评估患者 评估环境 1 正确执行医嘱 2 了解个体患者的病情 一般情况 心理状态 3 保持适宜室温与湿度 冬天注意保暖 自身准备 用物准备 处置 宣教 更换引流袋 观察引流情况 1 操作者穿戴整齐 精神饱满 2 用物准备完善 符合操作要 求 1 再次核对医嘱 用物 2 做好解释 取的患者合作 戴口罩 3 挤压引流管 1 戴手套 铺无菌巾 夹闭引流管 2 分离引流管 袋 3 消毒 4 连接引流袋 5 固定 6 观察 三 相关知识题解三 相关知识题解 一 选择题 一 选择题 1 脑脊液主要由颅内下列哪种组织分泌 A 室管膜细胞 B 胶质细胞 C 脉络丛组织 D 蛛网膜颗粒 2 正常成人每日脑脊液分泌量约 A 200 300ml B 300 400ml C 400 500ml D 500 600ml 3 脑脊液引流袋高度应至于 A 脑平面上 10 20cm B 脑平面上 20 30cm C 脑平面下 10 20cm D 脑平面下 20 30cm 4 脑室引流病人应注意观察的项目是 A 生命体征及瞳孔 神志 B 头痛 头昏等症状变化 C 引流液性状 量的变化 D 以上均是 5 经脑室引流管注药 如尿激酶 后 如病人无不适 常规夹闭引流管时间为 A 0 5 1 小时 B 1 2 小时 C 2 3 小时 D 4 5 小时 6 脑室引流后病人出现明显头痛 引流液清亮 最常见原因为 A 颅内出血 B 引流管异物反应 C 引流过度 D 偏头痛 7 下列哪一项不是脑室穿刺引流的并发症 A 颅内感染 B 脑血管痉挛 B 颅内出血 D 视力下降 8 脑室引流管不畅表现不包括 A 头皮下出现积液 B 自流现象消失 C 脉搏性搏动消失 D 引流瓶放低后无脑脊液流出 9 关于脑室引流管的护理下列哪项不正确 A 头部敷料清洁干燥 B 尽量减少头部无菌垫巾更换以防引流管脱出 C 引流系统应密闭 D 患者出现躁动 适当约束 10 脑室引流管的拔管指征是 A 病人症状消失 48 小时 B 引流管无血性脑脊液流出 C 脑脊液检查接近正常且试夹闭成功 D 治疗 5 7 天后 二 填空题 二 填空题 1 脑室穿刺选则部位常位于 2 脑室穿刺引流的并发症包括 3 脑室穿刺引流液的观察点包括 4 如脑室引流液为黄色 絮状 浑浊 应考虑 脑室引流液为血性 则应考虑 5 婴儿脑室穿刺途径可考虑经 穿刺 6 儿童脑室穿刺引流每日引流量约 ml 7 脑室引流早期引流过多 使颅内压骤降导致出现 等危险 8 为预防感染 脑室持续引流一般为 天 一般不超过 天 9 脑室引流不畅 颅压升高 早期生命体征的表现为血压 心率 10 脑室引流术近年来提倡的方式是 侧侧脑室引流 三 是非判断题 三 是非判断题 1 脑室引流早期引流液较黏稠 可予间断积压 2 抗返流引流袋应用后 更换引流袋时可不用消毒 3 脑室引流量应与脑脊液每日分泌量相等 4 脑室引流拟拔出引流管前一般均应试夹闭 24 小时 5 脑室引流术是近年来出现的一项有效的治疗方法 四 简答题 四 简答题 1 简述脑室引流管护理的目的 2 简述脑室引流护理中对于患者的指导事项 3 脑室引流护理的注意事项有哪些 4 脑室穿刺引流术的适应证有哪些 5 脑室穿刺引流术的禁忌证是什么 附 答案附 答案 一 一 选择题选择题 1 C 2 C 3 A 4 D 5 D 6 C 7 B 8 A 9 B 10 C 二 填空题 二 填空题 1 额部 顶部 颞部 眶顶 2 颅内出血 颅高压 视力下降 颅内感染 3 引流量 性质 颜色 引流速度 4 脑室内感染 穿刺损伤 脑室内出血 5 前囟 6 50 200 7 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑疝 8 3 4 7 9 升高 减慢 10 双 三 判断题 三 判断题 2 3 4 5 四 四 简答题简答题 1 保持引流通畅 防止逆行感染 观察引流液性状 颜色及量 2 患者按要求卧位 引流袋位置不能随意移动 保持伤口敷料清洁 不要抓挠伤口 3 1 严密观察患者的意识 瞳孔 生命体征变化 2 严格无菌操作 每日更换引流袋 预防感染 妥善固定 3 严密观察并记录引流液的颜色 性状及记量 4 注意