横纹肌溶解性急性肾损伤防治策略PPT课件.ppt

横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤防治策略 解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病专科中心 横纹肌溶解 Rhabdomyolysis 横纹肌 骨骼肌 溶解 导致肌肉内容物释放入血 包括电解质 肌红蛋白 肌浆蛋白 肌酸激酶 乳酸脱氢酶 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸氨基转移酶 大块肌肉坏死导致 肢体疼痛 肿胀 乏力肉眼 色素尿 黑 褐色 无血尿急性肾损伤 横纹肌溶解的病因 创伤 挤压综合征 见于地震 战争 交通事故 矿难等突发事件肌肉损伤 过量运动 军训 抽搐 肌肉缺氧 麻醉后长期固定体位肢体受压 大动脉栓塞等非创伤 毒品 酒精中毒 毒素 降脂药 氯贝特 他汀类 感染 流感 EB 萨克奇 HIV等 化脓性链球菌 金葡菌电解质紊乱 低钾 低磷 低钙遗传性肌病代谢性内分泌性疾病 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗体温 严重高热或体温过低原发性 反复发作 灾难 挤压综合征和AKI 地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾功能衰竭 ARF 发生率可占因伤住院病人的2 7 或3 3 NephrolDialTransplant 2002 17 33 40 JTraumaInjuryInfectCritCare 1997 42 470 476 CrushSyndromeinEarthquakes NEnglMed2006 354 10 中国唐山 1976 themostcatastrophicearthquackinrecent400years 近百万人被压埋70 8万人受伤 重伤 16万 多少人合并ARF 汶川2008 6 9万人遇难1 8万多人失踪37万多人受伤9 6万多人因伤住院大量挤压综合征患者分别全国各地治疗 具体数目不详 横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率 Rhabdomyolysis RM isaleadingcauseofARF 10 15 inallcauseARF Zager Kidneyint 1996 49 314 酒精中毒 电解质紊乱 降脂药物 感染等 Causesof177casesofrhabdomyolysis retrospectivelyfromtheWilfordHallMedicalCenterrecords inbasicmilitarytraining Intracellularcontentsreleasedduringrhabdomyolysisandtheireffects 钾 高钾血症 心脏毒性 低钙和低容量时毒性加剧 磷 高磷血症 加重低钙和转移性钙化 有机酸 代谢性酸中毒和酸性尿 肌红蛋白 肌红蛋白尿和肾毒性 肌酸激酶 血中CK增加 肌细胞内容物释放入血及其影响 促凝血酶原激酶 DIC 横纹肌溶解导致AKI机理 NEnglJMed361 1 2009 横纹肌溶解时发生AKI的高危因素 RM合并Sepsis 脱水 酸中毒时更易出现AKI慢性肌病 可引起高CK血症 较少AKI ifonday1 Scr 2mg dL LDHwas 2 000IUandserumuricacidwas 6mg 357 mol l theriskfordevelopmentofAKIwasvirtuallynil Usingmultipleregressionanalysis 0 45CPK 2 5LDH 2 700K 2 000uricacid 14 000 10 000 wasmostpredictiveforserumcreatinineonday3 sensitivityandspecificityforpredictionofAKIof96 6 and95 7 respectively 横纹肌溶解后临床表现 茶色尿最早临床表现 发热 不适 恶心呕吐肌肉疼痛 肌紧张 肿胀 肢体无力 少尿或无尿 实验室检查 肌红蛋白尿肌酸激酶 一般超过正常值5倍 最高可达10 000 200 000U L血肌酐 上升速度超过其他原因AKI血肌红蛋白增高 持续时间短高血钾 高血磷 高尿酸 低钙血症 早期 钙进入缺血损伤的肌细胞内钙磷沉积肌肉等软组织 肾功能恢复 钙三醇增加磷降低 软组织沉积钙释放 早期低钙血症 后期高钙血症 横纹肌溶解与血钙异常 RM AKI特点 血清肌酐上升快常少尿或无尿滤钠分数低 1 提示肾血管收缩和小管梗阻不小管坏死突出 横纹肌溶解导致的AKI诊断 肌肉损伤的病史和表现肌红蛋白尿肌酸激酶 一般 5000u L CK超过16 000U L发生AKI危险性明显增加肌肉损伤相关酶 乳酸脱氢酶 谷丙转氨酶 天冬氨酸氨基转移酶 血肌球蛋白 不是可靠指标 红 褐色尿原因和镜检特点 防治策略 RM AKI防治策略 检查容量负荷状态 中心静脉压和尿量 地震 建筑物坍塌造成的挤压综合征 补液扩容尽早 检测CK 同时检测血中其他肌肉损伤相关酶 肌球蛋白 乳酸脱氢酶 谷丙转氨酶 天冬氨酸氨基转移酶 检测血和尿肌酐 钾 钠 尿素氮 总钙和离子钙浓度 镁 磷 尿酸和白蛋白浓度 血气分析 血细胞计数 血凝指标 生理盐水扩容 速度约400ml h 根据患者缺水情况200 1000ml h 检查临床体征和中心静脉压变化 行尿常规检查和尿沉渣检查 1 查容量状态 5 扩容 2 检测 3 血尿生化 4 尿常规 RM AKI防治策略 需要反复检查血钾浓度 1 4h 避免严重高钾血症 只有出现抽搐等症状或严重高钾血症的情况下才考虑纠正低血钙 否则避免 测尿pH值 如果小于6 5 1L生理盐水和1L5 葡萄糖或0 45 盐水 100mmol的碳酸氢钠交替输入 避免含钾或含乳酸液体 直到肌红蛋白被清除 尿色清 尿检血尿阴性 甘露醇治疗 200g d 或累积剂量到800g 如果无法达到利尿作用 尿量 20ml h 则停用 6 血钾 10 维持扩容 7 血钙 8 尿PH 9 甘露醇 11 肾脏替代治疗 血钾持续升高 6 5mmol L 血钾升高过快 无尿 容量过多 或顽固代谢性酸中毒 横纹肌溶解AKI的预防临床研究 甘露醇 渗透性利尿剂 提高肾血流量和肾小球滤过率 增加尿流量 增加肾小管中肌红蛋白清除 通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量 纠正低容量 减轻肢体水肿和局部神经压迫 但也有不同意见 因为甘露醇在ARF中的作用主要通过动物实验和回顾性临床分析得出的 而且有临床研究显示 加用甘露醇后患者临床结果并不优于单纯生理盐水扩容作用 碱化尿液 应用碳酸氢钠的目标 尿pH值在6 5以上 但血pH值不宜超过7 5 防止血液过碱 不利之处是降低血清钙中的离子钙 可加重早期的低钙血症 有助于纠正代谢性酸中毒 改善高钾血症 可抑制肌红蛋白管型形成 促进肌红蛋白与T H蛋白复合物降解 防止肌红蛋白对肾脏过氧化损伤 减轻肾血管收缩 从而保护肾功能 液体复苏 生理盐水or甘露醇 碳酸氢钠 预防横纹肌溶解导致的AKI 生理盐水和加用甘露醇 碳酸氢钠无明显差别 RenalFailure 19 2 283 288 1997 Among2 083traumaICUadmissions 85 hadabnormalCKlevels Overall RFoccurredin10 oftraumaICUpatients RateofRFforeachgroup shownasapercentage JTrauma 2004 56 1191 1196 AKI peakcreatinine 2 0mg dL PreventingRenalFailureinPatientswithRhabdomyolysis DoBicarbonateandMannitolMakeaDifference OutcomesinBIC MANgroup graybar andNo BIC MANgroup blackbar JTrauma 2004 56 1191 1196 利尿剂 仅限于水负荷充足的患者 利尿剂 抗氧化剂和EPO 动物实验证明某些抗氧化剂如谷胱甘肽 维生素E等可