原发性骨质疏松症诊疗指南PPT课件.ppt

原发性骨质疏松症诊疗指南 2017 1 主要内容 概述发病机制危险因素及风险评估 临床表现诊断及鉴别诊断骨质疏松症防治 2 Part01概述 3 骨质疏松定义 世界卫生组织 WHO 定义 美国国立卫生研究院 NIH 定义 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构损坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 4 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 骨质疏松分类 绝经后骨质疏松症 型 一般发生在妇女绝经后5 10年内老年性骨质疏松症 型 一般指老人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症 包括青少年型 原因不明 由任何影响骨代谢的疾病和 或药物及其他明确病因导致的骨质疏松 某些疾病如糖尿病 甲亢 血液系统疾病 其它代谢性骨病 肿瘤 肾脏病变等 药物如抗癫痫药物 糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致 5 流行病学 早期流行病学调查显示 我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20 7 男性为14 4 据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上 骨量减少者已超过2亿人 6 流行病学 骨质疏松性骨折 脆性骨折 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折 常见部位是椎体 髋部 前臂远端 肱骨近端和骨盆 50岁以上女性椎体骨折患病率约为15 80岁以上女性椎体骨折患病率约为36 6 研究表明 1990 1992年间 50岁以上髋部骨折发生率男性为83 10万 女性为80 10万 2002 2006年间 男性为129 10万 女性为229 10万 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 40 高于乳腺癌 子宫内膜癌和卵巢癌的总和 男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 13 高于前列腺癌 7 Part02骨质疏松症发病机制 8 原发性骨质疏松症大发病机制 9 Part03骨质疏松症危险因素及风险评估 10 体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和 或维生素D缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 如类固醇 过量的甲状腺激素等 老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡 浓茶制动 人种 白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人 骨质疏松症危险因素 11 骨质疏松症风险评估工具 12 骨质疏松症风险评估工具 1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折 2父母中一人有驼背 3实际年龄超过40岁 4是否成年后因为轻摔后发生骨折 5是否经常摔倒 去年超过一次 或因为身体较虚弱而担心摔倒 640岁后的身高是否减少超过3cm以上 7是否体质量过轻 BMI值少于19kg m2 8是否曾服用类固醇激素连续超过3个月 9是否患有类风湿关节炎 10是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢 1型糖尿病 克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良 11女士回答 是否在45岁或以前就停经 12女士回答 除了怀孕 绝经或子宫切除外 是否曾停经超过12个月 13女士回答 是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌 孕激素补充剂 14男性回答 是否出现过阳萎 性欲减退或其他雄激素过低的相关症状 15是否经常大量饮酒 每天饮用超过两单位的乙醇 相当于啤酒1斤 葡萄酒3两或烈性酒1两 16目前习惯吸烟 或曾经吸烟 17每天运动量少于30min 包括做家务 走路和跑步等 18是否不能食用乳制品 又没有服用钙片 19每天从事户外活动时间是否少于10min 又没有服用维生素D 上述问题 只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 提示存在骨质疏松症的风险 并建议进行骨密度检查 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 13 骨质疏松症风险评估工具 亚洲人骨质疏松自我筛查公式 体重 年龄 0 2 OSTA 风险指数 指数大于 1 低风险不用处理 指数小于 4 高风险要赶紧去医院进行治疗 指数在 1和 4之间 中风险去医院咨询 14 WHO推荐应用骨折风险预测简易工具 FRAX 用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险 目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得 www shef ac uk FRAX 骨质疏松症风险评估工具 骨质疏松性骨折的风险预测 15 FRAX计算依据的主要临床危险因素 骨密度值及结果判断 16 适用人群 没有发生过骨折又有低骨量的人群 T值 2 5 因临床上难以作出治疗决策 适用FRAX工具 可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险 为制定治疗策略提供依据 适用人群为40 90岁男女 90岁的个体 分别按40岁和90岁计算 不适用人群 临床已诊断了骨质疏松 即骨密度 T值 低于 2 5 或已发生了脆性骨折 本应及时开始治疗 不必再用FRAX评估 地区 人种差异问题 初步研究提示目前FRAX预测结果可能低估了中国人群的骨折风险 FRAX应用中的问题和局限 骨质疏松症风险评估工具 17 骨质疏松症风险评估 环境因素 光线昏暗 路面湿滑 地面障碍物 地毯松动 卫生间未安装扶手等自身因素 年龄老化 肌少症 视觉异常 感觉迟钝 神经肌肉疾病 缺乏运动等 跌倒及其他危险因素 18 Part04骨质疏松症临床表现 19 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折 胸 腰椎 髋部 桡 尺骨远端和肱骨近端为常见部位 如行走时跌倒 轻微碰撞即摔倒 或因其他日常活动而发生的骨折 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背 脊柱畸形和伸展受限 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 骨质疏松症临床表现 恐惧 焦虑 抑郁 自信心丧失等 自主生活能力下降 缺少与外界接触和交流 对心里状态及生活质量的影响 疼痛 脊柱变形 骨折 20 骨质疏松症引起的疼痛 腰背痛或者周身骨骼疼痛 负荷加重时疼痛加重或活动受限 严重时翻身 起坐 及行走有困难天气变化时疼痛明显疼痛位置不固定 呈游走性酸胀痛反复发作 21 骨质疏松症引起的脊柱变形 健康的脊柱 脊柱后凸 驼背 55岁以上绝经后期脊柱骨折危险性高于其它类型骨折 75岁以上驼背髋骨骨折危险性高 50岁更年期出现血管舒缩症状 身高缩短或者驼背脊柱畸形 伸展受限胸椎压缩性骨折 可导致胸廓畸形 影响心肺功能腰椎骨折 可改变腹部解剖结构 可导致腹痛 腹胀 食欲减低等 22 骨质疏松症引起的脆性骨折 脊柱压缩骨折最常见的骨质疏松性骨折易漏诊或误诊为腰背肌劳损愈合能力弱 易发生骨不愈合 髋部骨折 股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者特点 全身 骨质20 的患者会在1年内再次骨折 20 的患者会在1年内因各种并发症死亡 桡骨远端骨折 常呈粉碎性 累及关节面易残留畸形和疼痛造成前臂 腕关节和手部功能障碍 低能量或非暴力骨折 23 Part05骨质疏松症诊断及鉴别诊断 24 骨质疏松诊断标准 临床通用指标 发生脆性骨折或骨密度低下非外伤或轻微外伤发生的骨折 是骨强度下降的明确体现 发生脆性骨折即可诊断骨质疏松症目前尚无直接测量骨强度的临床手段采用骨密度测定作为定量指标 25 骨质疏松诊断标准 骨密度是指单位体积或面积的骨质量骨强度由骨密度及骨质量决定骨密度可反映骨强度的70 骨密度测定 26 骨密度测定的临床指征 女性65岁以上和男性70岁以上 无论是否有其他骨质疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下 有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史的成年人各种原因引起的性激素水平低下的成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者OSTA结果 1者 符合以下任何一条建议行骨密度测定 27 骨密度测定 双能X线吸收法 DXA 金标准其他方法 都是参考和不确定标准 骨密度的测定方法 单光子 SPA 单能X线 SXA 定量计算机断层照相术 QCT 外周骨定量CT定量超声检测 28 其它评估 筛查 方法 优点 预测骨折风险性类似于DXA 经济 方便 适合用于筛查 适用于孕妇和儿童 缺点 监测疗效不如DXA 定量超声测定法 QUS 29 其它评估 筛查 方法 优点 可了解骨的形态结构 骨折定性和定位 鉴别骨质疏松与其他疾病 缺点 早期诊断的意义不大 敏感性和准确性较低 骨量下降30 才可以显现 X线摄片法 基层医院 30 胸腰椎线侧位影像及其骨折判定 符合以下任何一条 建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定女性70岁以上和男性80岁以上 椎体 全髋或股骨颈骨密度值T值 1 0女性65 69岁和男性70 79岁 椎体 全髋或股骨颈骨密度T值 1 5绝经后女性及50岁以上男性 具有以下任一特殊危险因素 成年期 50岁 非暴力性骨折较年轻时最高身高缩短 4cm1年内身高进行性缩短 2cm近期或正在使用长程 3个月 糖皮质激素治疗 31 骨转化生化标志物 32 骨质疏松症诊断 基于骨密度测定的诊断 双能X线吸收测定法是目前骨质疏松症诊断的金标准骨密度用T值表示T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平 儿童 绝经前妇女及小于50岁男性 则用Z值表示 Z值 测定值 同龄人骨密度均值 同龄人骨密度标准差 33 骨质疏松症诊断 骨质疏松症的诊断标准 符合以下三条中之一者 髋部或椎体脆性骨折DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1 3骨密度的T值 2 5骨密度测量符合低骨量 2 5 T值 1 0 肱骨近端 骨盆或前臂远端脆性骨折 基于脆性骨折的诊断 34 骨质疏松症诊疗流程 35 骨质疏松症鉴别诊断 影响骨代谢的内分泌疾病免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和代谢的疾病骨代谢异常疾病多发性骨髓瘤长期服用糖皮质激素 36 骨质疏松实验室检查 基本检查项目基本实验室检查 血 尿常规 肝肾功 血钙磷 碱性磷酸酶等骨骼X线影像酌情检查项目性激素 PTH PRL 甲功等 37 Part06骨质疏松症防治 38 骨质疏松症的主要防治目标 改善骨骼生长发育 促进成年期达到理想的峰值骨量维持骨量和骨质量 预防增龄性骨丢失避免跌倒和骨折 39 调整生活方式 1 采取防止跌倒的各种措施 2 均衡膳食 3 适当户外活动和日照 4 避免嗜烟 酗酒和慎用影响骨代谢的药物等骨健康基本补充剂 1 钙剂 2 维生素D 骨质疏松症防治措施 基础保健 药物干预 康复治疗 40 骨健康基本补充剂 钙剂成人每日钙推荐摄入量为800mg元素钙 50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000 1200mg 维生素D成人推荐维生素D摄入量为400U 10ug 天 65岁及以上老年人因缺乏日照 以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏 推荐摄入量为600U 天 可耐受最高摄入量为2000U 天 用于骨质疏松症防治是 剂量可为800 1200U 天 41 防治骨质疏松药物 抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素 孕激素选择性雌激素受体调节 SERM 易维特 雷洛昔芬 促骨形成氟化物甲状旁腺激素 特立帕肽 其他钙剂维生素D雷尼酸锶维生素K2 中药骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂 42 抗骨质疏松症药物治疗适应症 发生椎体脆性骨折 临床有或无症状 或髋部脆性骨折者DXA骨密度 腰椎 股骨颈 全髋部或桡骨远端1 3 T值 2 5 无论是否有过骨折骨量低下者 骨密度 2 5 T值 1 具备以下情况之一 发生过某些部位的脆性骨折 肱骨上段 前臂远端或骨盆 FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率 3 或任何主要骨质疏松性骨折发生概率 20 43 诱导 凋亡 抑制活性 抑制产生 抑制成熟 酶 酸性物质 破骨细胞 破骨原细胞 双磷酸盐 主要作用于破骨细胞而发挥作用 双磷酸盐类机理 抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化抑制破骨细胞活性 抑制其破骨功能抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生 诱导破骨细胞凋亡抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用 44 阿仑膦酸钠 适应症 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症 有些国家还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体 非椎体和髋部骨折的风险用法 阿仑膦酸钠片剂 70mg 片 口服每次1片 每周1次 10mg 片 口服每次1片 每日1次 阿仑膦酸钠肠溶片 70mg 片 口服每次1片 每周1次 10mg 片 口服每次1片 每日1次 阿仑膦酸钠D3片 阿仑膦酸钠70mg 维生素D32800IU或5600IU的复合片剂 口服每次1片 每周1次服用方法 空腹服用 用200 300ml白水送服 服药后30min内避免平卧 应保持直立体位 站立或坐立 此期间应避免进食牛奶 果汁等任何食品和药品注意事项 胃及十二指肠溃疡返流性食管炎者慎用禁忌症 导致食管排空延迟的食管疾病 例如食管狭窄或迟缓不能 不能站立或坐直30min者 对本品任何成分过敏者 肌酐清除率小于35ml min者 孕妇和哺乳期妇女 45 唑来膦酸 适应症 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症 有些国家还批准治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体 非椎体和髋部骨折的风险用法 唑来膦酸静脉注射剂 5mg 瓶 静脉滴注 每年1次输注方法 静脉滴注至少15min 药物使用前应充分水化注意事项 低钙血症者慎用 严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D 患者在首次输注药物后可能出现一过性发热 肌肉关节疼痛等流感样症状 多数在1 3天内缓解 严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理 不建议预防性使用禁忌症 对本品或其他双磷酸类药物过敏者 肌酐清除率小于35ml min者 孕妇和哺乳期妇女 46 利塞膦酸钠 适应症 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症 有些国家还批准治疗男性骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体 非椎体和髋部骨折的风险用法 利塞膦酸钠片剂 35mg 片 口服每次1片 每周1次 5mg 片 口服每次1片 每日1次 服用方法 空腹服用 用200 300ml白水送服 服药后30min内避免平卧 应保持直立体位 站立或坐立 此期间应避免进食牛奶 果汁等任何食品和药品注意事项 胃及十二指肠溃疡 返流性食管炎者慎用禁忌症 导致食管排空延迟的食管异物 例如食管狭窄或迟缓不能 不能站立或坐直30min者 对本品任何成分过敏者 肌酐清除率小于35ml min者 孕妇和哺乳期妇女 47 依班膦酸钠 适应症 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低椎体及非椎体骨折的风险用法 依班膦酸钠静脉注射剂 1mg 安瓿 2mg静脉滴注 每3个月1次 国外已有伊班膦酸钠口服片剂上市 150mg 片 每月口服1片输注或服用方法 静脉滴注药物使用前应充分水化 2mg NS250ml静脉滴注2小时以上 嘱患者多喝水 口服片剂应空腹服用 用200 300ml白水送服 服药后30min内避免平卧 应保持直立体位 站立或坐立 此期间应避免进食牛奶 果汁等任何食品和药品注意事项 低钙血症者慎用 严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D 患者在首次输注药物后可能出现一过性发热 肌肉关节疼痛等流感样症状 多数在1 3天内缓解 严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理 不建议预防性使用禁忌症 对本品或其他双磷酸类药物过敏者 肌酐清除率小于35ml min或血肌酐大于5mg dl 或大于442umol L 者 孕妇和哺乳期妇女 48 依替膦酸二钠 适应症 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和增龄性骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低椎体骨折的风险用法 依替膦酸钠二片剂 0 2g 片 口服每次1片 每日2次依替膦酸钠二胶囊 0 2g 粒 口服每次1粒 每日2次服用方法 两餐间服用 本品需间断 周期性服药 即服药两周 停药11周 然后再开始第2周期服药 停药期间可补充钙剂及维生素D 服药2小时内 避免食用高钙食品 例如牛奶或奶制品 含矿物质的维生素 抗酸药注意事项 肾功能损害者慎用禁忌症 肌酐清除率小于35ml min者 骨软化者 对本品任何成分过敏者 孕妇和哺乳期妇女 49 氯膦酸二钠 适应症 CFDA批准治疗各类型骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体 非椎体骨折的风险用法 氯膦酸二钠胶囊 0 2g 粒 口服每次2或4粒 每日1或2次服用方法 空腹服用 服药1小时内 避免进食牛奶 食物或含钙和其他二价阳离子的药物注意事项 肝肾功能损害者慎用 开始治疗时 可能会出现腹泻 该反应通常是轻度的禁忌症 肌酐清除率小于35ml min者 骨软化者 对本品任何成分过敏者 孕妇和哺乳期妇女 50 双膦酸盐类的安全性 51 降钙素的作用机理 抑制破骨细胞活性 从而抑制骨吸收 降低骨转换减少破骨细胞数量 但不导致破骨细胞凋亡 使用更安全刺激成骨细胞增殖 也有促进软骨及骨石灰化的作用 对骨的形成也有促进作用降低血钙 促进骨钙沉积 从而抑制溶骨作用破骨细胞上有大量的降钙素受体 这些受体亲和力强 与降钙素结合后细胞内CAMP产生增多 激活蛋白激酶 从而抑制其活性 达到缓解骨痛的作用 52 依降钙素 适应症 CFDA批准治疗骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低椎体骨折的风险用法 依降钙素注射剂 20U 支 20U肌肉注射 每周1次依降钙素注射剂 10U 支 10U肌肉注射 每周2次注意事项 少数患者注射药物后出现面部潮红 恶心等不良反应 偶有过敏现象 可按照药品说明书的要求 确定是否做过敏试验禁忌症 对本品过敏者 53 鲑降钙素 适应症 CFDA批准预防因突然制动引起的急性骨丢失和由于骨质溶解 骨质减少引起的骨痛 其他药物治疗无效的骨质疏松症等疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低椎体及非椎体 不包括髋部 骨折的风险用法 鲑降钙素鼻喷剂 2ml 4400U 瓶 200U鼻喷 每日或隔日1次鲑降钙素注射剂 50U 支 50U或100U皮下或肌肉注射 每日1次注意事项 少数患者使用药物后出现面部潮红 恶心等不良反应 偶有过敏现象 可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验禁忌症 对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者 54 雌激素在骨代谢中的作用机理 成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子 抑制IL 1 6 PG 促进TGF IGF 1产生 从而抑制骨吸收降低骨对PTH的敏感性 抑制PTH分泌 减少骨吸收刺激甲状腺C细胞分泌PTH 抑制骨吸收抑制成骨细胞转化 使骨吸收表面显著减少增加降钙素的合成 抑制骨吸收增加肾内1 羥化酶活性 使1 25 OH 2D3合成增加 促进肠钙吸收和骨形成成骨细胞上有雌激素受体 雌激素可直接与其结合 促进其分化 促进骨胶原和细胞素的合成 促进成骨细胞的增生 55 绝经激素 雌 孕激素 治疗 适应症 围绝经期和绝经后女性 特别是有绝经相关症状 如潮热 出汗等 泌尿生殖道萎缩症状 以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体 非椎体和髋部骨折的风险 明显缓解更年期症状用法 有口服 经皮和阴道用药多种制剂 激素治疗的方案 剂量 制剂选择及治疗期限等 应根据患者个体情况而定注意事项 严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证 绝经早期开始用 60岁以前或绝经不到10年 受益更大 使用最低有效剂量 定期进行 每年 安全性评估 特别是乳腺和子宫禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌 血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用 56 绝经激素治疗的安全性 激素治疗与子宫内膜癌 长期单纯补充雌激素 增加风险 补充雌激素的同时适当补充孕激素 子宫内膜癌的风险不再增加 激素治疗与乳腺癌 激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 其可能的风险不大 小于每年1 1000激素治疗与心血管疾病 不用于心血管的预防 无心血管危险因素的 60岁以前开始治疗 对心血管有一定的保护作用 有血管损害 或者60岁以后开始治疗 则没有保护作用 激素治疗与血栓 轻度增加血栓风险 非口服雌激素无肝脏首过效应 风险更小体重增加 大剂量使水钠潴留 绝经后小剂量使用无体重增加 57 绝经激素补充的应用原则 明确治疗的利与弊绝经早期开始用 60岁或绝经10年内 收益更大 风险更小应用最低有效剂量治疗方案个体化局部问题局部治疗坚持定期随访和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 是否继续用药 应根据每位妇女的特点 每年进行利弊评估 58 59 抑制破骨细胞 降低骨转换率降低首次及再次发生的脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险改善心血管危险因素只用于女性 选择性雌激素受体调节剂类 雷洛昔芬 59 雷洛昔芬 适应症 CFDA批准的适应症为预防和治疗绝经后骨质疏松症疗效 降低骨转换至女性绝经前水平 阻止骨丢失 增加骨密度 降低发生椎体骨折的风险用法 雷诺昔芬片剂 60mg 片 口服每次60mg 每日1次注意事项 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状 潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用禁忌症 正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者 包括深静脉血栓 肺栓塞和视网膜静脉血栓者 肝功能减退包括胆汁瘀积 肌酐清除率小于35ml min者 难以解释的子宫出血者 以及有子宫内膜癌症状和体征者 对雷洛昔芬或任何赋形剂成份过敏者 60 甲状旁腺激素类似物 特立帕肽 增加骨的重建刺激骨没有转换活动的表面形成新骨促进骨重建部位达到正平衡 骨形成 骨吸收 改善骨的结构增加骨小梁体积 提高小梁之间的连接度增加皮质厚度骨的几何学 提高截面惯性矩骨强度 61 特立帕肽 适应症 CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗 国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗疗效 能有效地治疗绝经后严重骨质疏松 提高骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生的危险用法 特立帕肽注射制剂 20ug 次 皮下注射 每日1次注意事项 少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高 并在16到24小时内回到基线水平 用药期间应监测血钙水平 防止高钙血症的发生 治疗时间不超过2年禁忌症 并发畸形性骨炎 骨骼疾病放射治疗史 肿瘤骨转移及并发高钙血症者 肌酐清除率小于35ml min者 小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年 对本品过敏者 62 锶盐 雷奈酸锶 人体必需的微量元素之一 参与人体许多生理功能和生化反应 在正常人体软组织 血液 骨骼和牙齿中存在少量的锶 不宜与钙和食物同时服用 安全性良好 常见的不良反应包括恶心 腹泻 头痛 皮炎和湿疹 程度较轻 可以耐受 促骨形成作用抗骨形成作用 双通道 双靶点的抗骨质疏松药物 63 雷奈酸锶 适应症 CFDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症疗效 能显著提高骨密度 改善骨微结构 降低发生椎体和非椎体骨折的风险用法 雷奈酸锶干混悬剂 2g 袋 口服每次2g 睡前服用 最好在进食2小时之后服用注意事项 不宜与钙和食物同时服用 以免影响药物吸收禁忌症 伴有已确诊的缺血性心脏病 外周血管病和 或脑血管疾病者 或伴有未控制的高血压者 肌酐清除率小于30ml min的重度肾功能损害者 64 活性维生素D及其类似物 1a羟维生素D3 a骨化醇 1 25双羟维生素D3 骨化三醇 65 a骨化醇 适应症 CFDA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等疗效 适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化 并抑制骨吸收 活性维生素D对增加骨密度有益 能增加老年人肌肉力量和平衡能力 减少跌倒的发生率 进而降低骨折风险用法 a骨化醇胶囊 0 25ug 粒 0 5ug 粒或1 0ug 粒 口服每次0 25 1 0ug 每日1次注意事项 治疗期间应注意监测血钙和尿钙 特别是同时补充钙剂者 肾结石患者慎用禁忌症 高钙血症者 66 骨化三醇 适应症 CFDA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等疗效 适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化 并抑制骨吸收 有研究表明 活性维生素D对增加骨密度有益 能增加老年人肌肉力量和平衡能力 减少跌倒的发生率 进而降低骨折风险用法 骨化三醇胶囊 0 25ug 粒 0 5ug 粒或 口服每次0 25ug 每日1次或2次或0 5ug 次 每日1次注意事项 治疗期间应注意监测血钙和尿钙 特别是同时补充钙剂者 肾结石患者慎用禁忌症 高钙血症者 67 维生素K类 四烯甲萘醌 第一条路径 维生素K2通过羧化酶作用 增加体内羧化骨钙素的含量 羧化的骨钙素可与羟基磷灰石结合 促进骨形成期骨矿化 最终起到改善骨质量的作用 第二条路径 维生素K2通过与细胞核内SXR结合 上调Msx2 TSK以及MATN2三个基因的表达 Msx2基因的激活能够促进前成骨细胞分化为成骨细胞 因而促使反转期有更多的成骨细胞移行至被吸收的骨表面 另两个基因 TSK基因与MATN2基因 形成相应的细胞外基质蛋白 能够有效的促进胶原聚集 形成胶原纤维 68 四烯甲萘醌 适应症 CFDA批准的适应证为提高骨质疏松症患者的骨量疗效 促进骨形成 并有一定抑制骨吸收的作用 能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量用法 四烯甲萘醌胶囊 15mg 粒 口服每次15mg 每日3次注意事项 主要不良反应包括胃部不适 腹痛