岔区作业不联控 盲目动车酿事故

岔区作业不联控岔区作业不联控 盲目动车酿事故盲目动车酿事故 一 事故概况一 事故概况 2009 年 3 月 19 日 河口南接触网工区按计划在河口南下行线 27 到 55 进行检 调线岔作业 22 时 19 分工区 133154 作业车出库 22 时 28 分转入站内 6 道 停车等候作业调度命令 23 时 41 分左右 施工负责人接到 自 23 时 40 分至 0 时 40 分止 河口南站 含 至大路站 含 间下行线接触网停电 河口南站 站内下行线 4 5 6 道及下行线东岔区封锁 的调度命令后 通知司机开车前 往作业地点 23 时 46 分作业车在 13 道岔以东 15 米左右处停车 之后经由 13 道岔进入 4 道方向 在 15 道岔 含 15 道岔 至 13 道岔 含 13 道岔 之 间进行接触网检修作业 3 月 20 日 0 时 34 分 133154 作业车动车由西向东运 行时 挤过 13 道岔 司机听到异响后没有认真确认现场情况 继续向东走行 接地线防护人员 0 时 40 分 作业车由东向西运行至 13 道岔时 司机发现走 行部有异响 立即采取停车措施 停车后检查发现作业车副端转向架轮对挤入 13 道岔可动心轨辙岔 3 月 20 日 2 时 36 分救援复轨 构成铁路一般 d3 类事 故 二 事故原因二 事故原因 1 133154 作业车在由 13 道岔进入 4 道方向作业时 车站值班员通过单操 13 道岔排列作业车进路 作业车前往作业地点时 司机没有凭调车信号动车 在 作业未完全结束时 车站值班员通过单操道岔将 13 道岔由反位转换到正位给 此次事故埋下安全隐患 2 零时 40 分 133154 作业车由东向西运行动车前 司机未按规定执行 先联 控 后动车 的调车作业规定 未彻底确认前方进路情况 盲目动车最终导致 调车作业挤岔事故的发生 三 事故教训三 事故教训 1 1 在封锁股道道岔密集的区域进行调车作业时 司乘人员对作业车辆在站内封 锁线路上作业规定不掌握 在作业运行过程中 没有凭调车信号动车 使作业 车运行进路上的道岔没有得到可靠信联锁闭 给车站值班员单操道岔提供了机 会 从源头上给 3 20 挤岔事故埋下了隐患 2 动车前 司乘人员没有认真确认道岔状态 简化联控 臆测进路 盲目动车 违反调车作业 双凭证 零联控 作业制度 导致事故发生 3 驻站联络员向电调消令后的同时 未联控确认作业车是否返回站内 擅自 随 意在行车登记薄上提前消记 现场作业司乘人员自控 驻站联络员与工作领导 人之间的联控失效 4 干部盯岗作业盯而不控 一些干部在现场包保 盯岗作业的过程中 工作的 重点不是盯安全措施 工艺标准和轨道车运营安全 发现和处置作业中的安全 隐患 而是为完成任务而下现场 特别是一些管理干部 行车安全规章 轨道 车监控装置操作以及非正常情况行车知识匮乏 一知半解 缺乏盯控轨道车辆 运行安全的能力 5 检修作业过程中轨道车辆随意运行 针对站内调车作业过程中存在的不安全 隐患 段要求对站场内的施工 不得使用作业车接送地线及防护人员 减少调 车作业环节 但段职能部门 车间对这一要求落实不力 依然接送接地线及防 护人员 6 行车基本规章培训 执行不到位 段 车间虽然年年培训司乘人员 开展司 乘人员标准化示范演练活动 但是培训 演练活动走形式的现象突出 给安全 生产留下了隐患 特别是对司乘人员行车安全规章 非正常情况行车的培训 没有做到人人熟知 全员过关 此次事故进一步暴露出司乘人员在对调车作业 十二不动 八必停 二不挂 二不超 二卡死 的安全措施不清楚 7 安全意识不敏感 信息反馈严重滞后 事故发生后 河口南供电车间 段调 度反应不敏感 对现场实际情况掌握不清 行动迟缓 事故发生 30 分钟后才向 有关领导和部门反馈信息 延误了事故救援 8 预想预防不到位 针对作业车在站内线岔处检修作业的特点 作业前 预想 预防会 没有制定有针对性的行车安全卡控措施 对司乘人员安全注意事项没 有具体的分析讨论和预想 在当日预想预防会记录中 仅对司助人员简单提出 轨道车运行严守速度 作业中不超过 10 公里 小时 运行中及时瞭望 确认 信号 呼唤应答 的宏观要求 对车站岔区作业车移动时执行联控未提出任何 要求和具体措施 四 整改措施四 整改措施 1 强化轨道车行车安全意识 迅速将此次事故记名传达到每一名干部职工 特 别是车间干部 接触网工区工长 副工长 驻站联络员 司乘人员 工作领导 人要在认真学习的基础上 组织本车间 班组职工学习 熟知事故原因 认真 吸取事故教训 进一步强化行车安全意识 2 继续开展调车作业安全专项整治 针对安全思想紧不起来 安全责任意识淡 化 抓工作头痛医头 顾此失彼 干部管理考核监督机制不到位 下现场走马 观花 安全管理知识欠缺等六个方面存在的突出问题 在全段范围内 开展轨 道车调车作业安全专项整治活动 全面加强调车作业安全卡控 消除调车作业 安全隐患 3 系统开展行车基本规章培训 从即日起 由教育科牵头 设备 安全科参与 把所有涉及到轨道车作业的规章制度全部摘录出来 根据各种线路条件及行车 组织方式 编制轨道车行车安全规章提示卡 组织对轨道车管理干部 司乘人 员进行培训 并进行考试 考试不合格的岗下培训直至合格 4 狠抓轨道车司乘人员作业标准 行车规章的落实 根据 技规 铁路调 车作业标准 行规 及调车作业的卡控措施 进一步完善轨道车行车安全 的作业标准和卡控措施 尤其是对 技规 行规 新修改的条款 打印后 粘贴在相应位置 不留死角 督促司乘人员严格落实调车作业 双凭证 零联控 十二不动 八必停 二不挂 二不超 二卡 死 卡控制度 坚决执行标准化作业 重点抓好轨道车出入库作业 站内调车 作业和区间摘挂车作业等安全关键时段 关键地点 关键环节的安全卡控 5 提高添乘干部及工作领导人的现场安全卡控能力 强化干部的添乘检查 所 有站内岔区作业必须安排干部 指导司机或工长添乘 卡控轨道车运用安全 全面检查调车作业人员作业标准的落实 添乘干部 指导司机要在轨道车信息 反馈本或手帐填写添乘发现的问题及整改情况 落实接触网作业施工负责人全 程盯控轨道车行车安全制度 接触网工作领导人对轨道车出入库 进出站 站 内调车作业及非正常行车要全面盯控 监督落实行车安全卡控措施 6 开展一次轨道车行车安全装备质量普查活动 切实发挥好行车安全装备保安 全的作用 结合轨道车年检工作 对所有轨道车行车安全装备运用质量进行一 次全面普查 重点检查无线列调 监控装置 机车信号状态 保证监控装置作 用良好 7 加强轨道车行车安全预想预防工作 在施工作业的预想预防会上 要针对轨 道车运行区段 时段 天气 人员具体情况 制定出具体的安全防范措施 对 在封锁道岔处的调车作业 必须严格执行施工作业负责人与车站联络员之间 司机与施工负责人之间联控制度 凡发现违反联控制度动车的现象 一律视为 挤道岔事故进行处理 8 认真贯彻落实 源头抓待乘 运行抓监控 车动抓瞭望 全程抓联控 二十 字要求 一是保证担当夜班作业的轨道车司乘人员的待乘休 确保轨道车司乘 人员作业前充分休息 作业中精力充沛 二是认真抓好轨道车监控装置的运用 和操作 杜绝违章操作 违章关机 降级 解锁等 充分发挥监控装置的保 障作用 三是加大安全检查抽查力度 通过干部现场的检查抽查及监控数据分 析 解决司乘人员作业标准不落实的问题 强制轨道车司乘人员养成标准化作 业习惯 四是全力抓好联控制度 严格执行无线调度通信设备录音分析制度 确保现场作业自控 他控 互控制度落实 安全科对司乘人员待休 监控仪使 用情况 车机联控执行情况进行旬分析通报 9 严格执行驻站联络员 工作领导人 司乘人员双联控制度 在车站内线路和 区间正线连续一并封锁施工时 严格 行规 46 条 106 条之规定 动车前工 作领导人 司乘人员必须按先后顺序分别向驻站联络员进行联控 联控后凭施 工领导人手信号行车 司乘人员必须使用无线列调装置与驻站联络员联控