痛风性肾病

痛风性肾病,芜湖市中医院肾内科刘诗富2016年4月23日,病例,患者男，52岁，因“反复多关节肿痛24年，发现尿检异常、肾功能不全”入院。24年前患者饮酒后出现右侧第一跖趾关节肿痛、不能行走，数天后自行缓解。随后每年关节疼痛发作12次，多在饮酒后发生，疼痛逐渐累及双踝、双腕、掌指等关节，疼痛发作时均有发热、关节红肿等症状，服用吲哚美辛数日后可缓解。1997年起关节疼痛加重，手足及耳后出现皮下结节，破溃后有白色糊状物溢出，在当地诊为“类风湿性关节炎”，予多种止痛剂治疗但一直未行血尿酸检查。2005年3月，关节肿痛再次发作，伴面部浮肿，当地查尿蛋白2+，尿素氮（BUN）16.85mmol/L，血清肌酐（SCr）189mol/L，尿酸760mol/L，收住我科。病程中曾长期服用大量止痛剂及中药汤剂，夜尿增多（34次/晚）1年余。无特殊个人史及家族史。,体格检查体温38.8，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神清，抬入病房。贫血貌，双侧眼睑轻度水肿，双耳廓见米粒大小硬结（图1）。双下肢轻度浮肿，双手第一掌指关节明显红肿，皮温升高，拒触摸。双手掌指关节、双足第一跖趾关节明显变形，活动受限，双手及双足可见数个鸽蛋大小结节，质软（图2）,实验室检查血常规示，血红蛋白（Hb）77g/L，中性粒细胞0.846，淋巴细胞0.109，网织红细胞1.52%。血沉127mm/h。尿检示，尿蛋白定量0.3g。尿蛋白谱：大分子11%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣红细胞1万/ml，尿N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值为45.5U/gCr,尿视黄醇结合蛋白51.89mg/L，尿渗量355mOsm/kgH2O。尿C32.68mg/L，2巨球蛋白3.61mg/L，24小时尿尿酸4.62mmol。,血生化示，白蛋白33.8g/L，肝功能正常。BUN15mmol/L，SCr200mol/L，血尿酸720mol/L；血钙1.98mmol/L。二氧化碳结合力16.3mmol/L，胆固醇2.42mmol/L。免疫学检查示，免疫球蛋白（Ig）及补体（C）均正常。类风湿因子阴性。抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）等均阴性。C反应蛋白（CRP）165mg/L。,影像学检查双手X线示，右中指及左食指、掌骨及指骨可见增生硬化，掌指关节间隙变窄消失。关节面毛糙，关节周围骨质呈凿孔样破坏。周围软组织肿胀明显（图3）。,双肾B超示，左肾91mm50mm44mm，右肾91mm37mm44mm，结构不清。胸片未见明显异常。肝胆B超示脾大。心电图示，窦性心动过速，室性早搏。,肾组织病理光镜下可见10个肾小球，1个球性废弃，细胞数为100120个/球，系膜细胞13个/系膜区。高碘酸/乌洛托品银-马松（PASM-Masson）染色示，系膜区偶见嗜复红物沉积。小管间质中度病变。片状小管萎缩，基膜增厚。未萎缩小管肥大，上皮细胞浊肿，偶见粗颗粒变性。间质片状增宽、纤维化，少量浸润细胞灶性聚集，以单个核细胞为主，见中性粒细胞，一处间质见嗜碱性物质，周围见细胞反应。间质小动脉内渗出（图4）。,免疫荧光示，免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阴性。纤维蛋白（Fibrin）染色阴性。,诊断分析,入院初根据患者反复多关节肿痛及肾脏损害,曾考虑为类风湿关节炎及其肾损害。另外患者长期间断服用吲哚美辛等非类固醇类抗炎药（NSAID）,不能完全除外NSAID导致间质性肾炎的可能。进一步分析发现,患者的关节疼痛症状并不符合类风湿关节炎。关节红肿疼痛明显伴发热，并可见典型痛风结节，类风湿因子阴性，CRP、血尿酸明显升高，考虑为痛风性关节炎可能性大,诊断分析,体检发现，患者双耳廓皮下可见米粒大小痛风石，第一跖趾关节、掌指关节明显红肿疼痛，可见数个鸽蛋大小结节，质软，刺破后可流出白色牙膏样物质，显微镜下证实为针尖样尿结晶。双手X线提示有明显的关节面穿凿样改变。根据美国风湿病学会于1977年制定的标准，患者可诊断为急性痛风性关节炎。,诊断分析,病情稳定后行肾活检术，提示肾组织病理改变主要表现为小管间质慢性化病变，免疫荧光均阴性。结合患者病史及实验室检查，诊断为继发性肾脏病（慢性肾脏病3期）、痛风、痛风性肾病。,治疗,即给予秋水仙碱试验性治疗。在服用秋水仙碱5mg当日晚间，患者体温即恢复正常，关节疼痛肿胀症状明显减轻。继续给予小剂量秋水仙碱、患者关节肿痛缓解给予苯溴马隆50mg、小苏打及其他保肾对症治疗，出院。,转归,出院后定期复诊，患者未再次出现关节疼痛，1月后复查SCr下降至150mol/L，血尿酸降至406mol/L，Hb上升至10.2g/dl，尿蛋白阴性。,讨论,随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变（特别是富含蛋白质和嘌呤食物摄入的增加），高尿酸血症（HUA）和痛风的发病率逐年上升。研究显示，血尿酸是肾脏疾病进展的独立危险因素，其危险性甚至高过蛋白尿。因而，重新认识HUA与肾脏疾病的关系具有重要的临床意义。,临床上，HUA有原发性、继发性之分，也存在无症状、有症状（痛风）HUA的不同，造成的肾损害也有急性、慢性等区别，临床医师应根据患者的不同病因、不同状态以及疾病的严重程度采取合理的预防、治疗措施。在治疗HUA的过程中也应尽量避免药物的副作用。,HUA肾脏损害,尿酸是嘌呤代谢的终末产物，由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少均可使血尿酸升高。HUA的肾损害主要表现为急性尿酸性肾病、尿酸肾结石和慢性痛风性肾病（痛风肾）三类。急性尿酸性肾病原发性痛风急性梗阻性肾病，较为少见。起病急，多见于恶性肿瘤放化疗后，血、尿酸突然明显升高，由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致少尿、无尿，急性肾功能衰竭。,尿酸肾结石结石多呈砂石状，较难被发现，只有在仔细检查尿液时才会检查出黄灰色或橘红色的砂粒样结石。结石小者可无任何表现，大者可引起肾绞痛。单纯性尿酸结石在线片上不显影，而混合性结石可在线片上显示出结石影。,慢性痛风性肾病主要病理改变为慢性间质性肾炎,肾小管功能受损早于肾小球功能受损，即尿浓缩稀释功能障碍出现较早，早期仅表现夜尿增多，多尿、尿比重降低，少量蛋白尿（多数1.0g/d），尿蛋白电泳检查以小分子为主，有或无镜下血尿，晚期肌酐清除率下降，血肌酐和血尿素氮升高，终末期可出现尿毒症。,尿酸与肾脏疾病关系密切，除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。最近的研究证实，血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%，血尿酸9mg/dl时人群新发肾脏疾病的风险增加3倍。长期HUA患者，肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3的痛风患者在病程中有肾脏病的临床症状。,HUA肾损害的治疗,在治疗HUA合并肾损害时，除积极控制血尿酸水平外，多饮水、碱化尿液、饮食控制等都十分重要。急性尿酸性肾病多见于肿瘤放疗、化疗后，血、尿尿酸急剧升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、输尿管，造成广泛的尿路梗阻，患者肾功能进行性减退，甚至合并急性肾功能衰竭。治疗时除使用别嘌醇、苯溴马隆积极降低血尿酸外，必要时行肾替代治疗。,对于慢性尿酸性肾病（痛风肾），在使用利尿剂时应避免影