健康评估一第二单元

,去的评估者的信任避免使用医学术语避免套问、诱问避免指责性提问多项选择题问，必要时可用闭合性提问及时核实资料,课前提问,交谈过程的注意事项有哪些？,课前提问,身体评估的方法有哪些？,视、触、叩、听、嗅,清 音见于正常人肺部鼓 音正常人胃泡区，腹部。 异常鉴于肺气肿、肺空洞过清音见于肺气肿。浊 音见于正常人心或肝被肺边缘所覆盖的部分。 异常见于肺炎、肺不张实 音见于正常人实质性的心脏或肝脏。 异常见于大量胸腔积液、肺实变,课前提问,常见的叩诊音有哪些？,呼吸气味： 蒜味？ 烂苹果味？ 氨味？ 肝腥味？痰液: 恶臭痰？呕吐物： 粪臭味？,课前提问,常见的嗅诊气味的临床 意义？,一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史家族史,课前提问,健康史的采集主要包括哪些内容？,三部分陈述法：PSE 二部分陈述法：PE 一部分陈述法: P,课前提问,护理问题的书写方式？,掌握：身体评估的方法、内容、常见体征的临床意义 熟悉：常见的正常状态及异常改变 了解：身体评估的内容，异常改变的临床意义,教学目标,身体评估,内容：第一节 一般状态评估第二节 皮肤、浅表淋巴结评估第三节 头部、面部、颈部评估第四节 胸部评估第五节 腹部评估第六节 脊柱与四肢评估第七节 神经系统评估,定义：又名体格检查，是评估者运用自己的感官和借助一些简单的评估工具（体温计、血压计、压舌板等）来了解机体健康状况的方法。,一、一般状态评估,内容,性别 年龄 生命体征 发育与体型 营养,意识状态 面容与表情 体位 姿势与步态,一般状态,方法：视诊为主、辅以触诊,某些疾病对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素女性病人发生男性化 肝硬化男性乳房女性化和其他第二性征的改变性别跟某些疾病率发生的关系性染色体异常对性征的影响,一、性别（sex）,各年龄组疾病谱不同 儿童： 佝偻病、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热 中老年：肿瘤、心脑血管病年龄与疾病的预后有关某些药物的剂量需要根据年龄要计算,二、年龄 （age）,三、生命体征 (Vital Sign),包括：体温( T ) 、脉搏( P ) 、呼吸( R ) 、血压( BP ),四、发育与体型(development habitus),发育：以年龄与智力和体格成长之间的关系。体型：是身体发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、脂肪的成长与分布状态等。,发育是否正常？,成年人体格发育正常的判断标准 头部长度为身高的1/7-1/8两上肢展开的长度身高 胸围1/2身高 坐高=下肢长,四、发育与体型（development and habitus ）,异常发育及其临床意义 巨人症（gigantism）发育成熟前垂体前叶功能亢进 侏儒症（pituitary dwarfism）发育成熟前垂体前叶功能减退 呆小症（cretinism）发育成熟前甲状腺功能减退,四、发育与体型,巨人症,侏儒症,体型：骨骼、肌肉、脂肪的成长与分布状态,1.瘦长型(无力型）,2.矮胖型（超力型）,3.均称型（正力型）,五、 营养状态 (alimentation),营养中等,营养不良,营养良好,评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重,临床意义：,1.营养不良：摄食障碍-食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍-胃、肠、胰疾病 。 消耗增多-甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,恶病质,临床意义：,2.营养过度：（BMI）1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）2)内源性肥胖（内分泌疾病）,向心性肥胖,六、意识状态 (consciousness),正常人 意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。 意识障碍的类型 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷）,谵妄,七、面容与表情,急性病容 慢性病容 甲亢面容 粘液性水肿面容 贫血面容,二尖瓣面容 肢端肥大症面容 满月面容 面具面容 苦笑面容,慢性面容: 面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等,七、面容与表情,二尖瓣面容： 两颊紫红，口唇紫绀， 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。,七、面容与表情,甲状腺机能亢进面容: 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。,七、面容与表情,粘液水肿面容: 面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠， 眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。,七、面容与表情,肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。,七、面容与表情,满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。,七、面容与表情,贫血面容: 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。,七、面容与表情,1自动体位： 身体活动自如,不受限制. 2被动体位: 不能随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失. 3强迫体位: 为减轻痛苦，被迫采取的体位。,八、体位,（1）强迫坐位（端坐呼吸） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。,常见的强迫体位有以下几种：,（2）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,（3）强迫蹲位： 在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（4）辗转体位： 腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,（5）强迫仰卧位: 仰卧，双腿蜷曲以 减轻腹肌 紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,（6）强迫侧卧位 : 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。 健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。,常见的强迫体位有以下几种：,(7)强迫俯卧位: 为减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位.见于脊柱疾病。,常见的强迫体位有以下几种：,（8）角弓反张位: 头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,1. 醉酒步态 ： 小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱 。2.共济失调步态: 见于脊髓疾病。3. 偏瘫步态： 见于偏瘫患者。,九、步态 （gait）,4.跨阈步态:行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。5.剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫患者。6.慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前倾， 见于震颤性麻痹 。7.蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。,九、步态 （gait）,思考题,1一般状态评估的内容有哪些？2临床常见的典型面容有哪些？举例说明。3何谓被动体位和强迫体位？举例说明。4临床常见的异常步态有哪些？举例说明。,课前提问,生命体征包括哪些？判断营养状态最简单迅速的方法？消瘦与肥胖的标准？常见的体位包括哪些？怎样区别？,二、皮肤、浅表淋巴结评估,皮肤的评估,1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.皮疹,6.压疮 7.皮肤粘膜出血 8.蜘蛛痣、肝掌9.水肿,中国人正常皮肤颜色微黄透红。 异常皮肤颜色： 1）苍白 2）发红 3）发绀 4 ）黄疸 5）色素沉着 6）色素脱失,颜色,黄疸: 血中胆红素（34.2umol/L），是皮肤黏膜呈黄色。 疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。首先出现于巩膜和软腭黏膜。另外，长期使用胡罗卜素，一些药物，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。,颜色,色素沉着 见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。,颜色,色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏见于白癜、白班和白化症。,颜色,与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。 评估方法：,弹性,皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。,评估方法：仔细观察和记录其发布部位、发展顺序、出现和消失时间、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。,皮疹,1） 斑疹 局部皮肤发红，界限分明， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。,常见皮疹,2）玫瑰疹 直径23mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持 35天消退，常见于伤寒 。,常见皮疹,3） 丘疹 局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。,常见皮疹,4）斑丘疹 隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹 伤寒 等。,常见皮疹,5）荨麻疹,又称风疹块 皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。,常见皮疹,(1)瘀点(2)紫癜(3)瘀斑(4)血肿,皮下、粘膜出血,皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点：压之是否褪色,蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名 ，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。,蜘蛛痣及肝掌,二：浅表淋巴结,健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。,头颈部 腋窝 滑车上 腘窝 腹股沟,浅表淋巴结的分布：,正常情况下直径多在0.20.5cm之间。,浅表淋巴结检查方法 ： 触诊（单手或双手）,尽量使局部皮肤放松；,记录淋巴结的大小、质地、压痛、 活动度；,局部皮肤有无红肿、破溃、瘘管。,注意事项：,检查顺序 耳前耳后乳突枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝【顶部后壁内侧前侧外侧】 滑车上腹股沟腘窝 。,临床意义,（一）局限性淋巴结肿大（二）全身性淋巴结肿大,临床意义,（一）局限性淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3恶性肿瘤的淋巴结转移,淋巴结结核 ： 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性。,临床意义,恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌、食管癌左锁骨上淋巴结肺癌、胸部肿瘤右锁骨上淋巴结、腋下鼻咽癌颈深上淋巴结 乳腺癌腋下、锁骨上转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。,临床意义,（二）全身淋巴结肿大 遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等 。,临床意义,第一节 一般状态评估第二节 皮肤、浅表淋巴结评估第三节 头部、面部、颈部评估第四节 胸部评估第五节 腹部评估第六节 脊柱与四肢评估第七节 神经系统评估,课前提问,身体评估包括哪些内容？,嗜睡 意识模糊昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷）,课前提问,意识障碍的分级？,谵妄,1自动体位： 2被动体位:3强迫体位:,课前提问,常见的体位分几种？,睑结膜嘴唇甲床,课前提问,贫血一般通过哪几个部位进行评估？,胃癌、食管癌？ 肺癌、胸部肿瘤？,课前提问,恶性肿瘤的淋巴结转移？,三、头部、面部和颈部评估,头部,面部,颈部,方法：视诊、触诊为主,学习目标,掌握：扁桃体肿大的分度熟悉：异常头颅、舌与疾病的关系 颈静脉怒张与气管移位的临床意义,头发 头皮 头颅头部的异常运动,头部评估,1、头发和头皮 颜色、疏密度、有无脱发、有无头皮屑、头癣、疖痈、血肿、瘢痕,脱发,毛发增多,头部,2、头 颅 注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况异常头颅： 小颅：大脑发育不全的小儿头颅较小 巨颅：脑积水小儿呈大头畸形 方颅：方形头多见于小儿佝偻病,头部,尖颅,方颅,巨颅,3、头部的异常运动,主要通过视诊。 头部活动受限：颈椎疾病 头部不随意颤动：震颤麻痹 与颈动脉搏动一致的点头运动-严重主动脉瓣关闭不全,头部,眼 耳 鼻 口腮腺,面部评估,眼,1.眼眉2.眼睑3.结膜4.巩膜5.角膜,6.虹膜7.瞳孔8.眼球9.视力10.眼压,面部,1.眼眉(eyebrow) 眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、 粘液水肿等。,眼,2.眼睑（eyelids）,睑内翻：见于沙眼 上睑下垂眼睑闭合障碍眼睑水肿,眼,双眼睑下垂 见于重症肌无力、先天性上睑下垂,双侧眼睑闭合障碍 见于甲亢,眼睑水肿：肾炎、营养不良,3.结膜,发红：见于结膜炎、角膜炎 苍白：见于贫血 发黄：见于黄疸 颗粒与滤泡：见于沙眼 出血：见于出血性疾病及严重感染,眼,结膜充血,结膜出血,4.巩膜,不透明，为瓷白色。黄疸时，黄染明显。,眼,5.角膜,眼,评估方法：角膜斜方照射 内容： 光泽 透明度 有无异常：云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管、异常物质沉积,眼,角膜,角膜白斑,老年环：是类脂质沉积的结果,6.眼球,眼球下陷 双侧眼球下陷见于严重脱水 单侧眼球下陷见于霍纳综合征 眼球突出 双侧眼球突出：见于甲亢单侧眼球突出：局部炎症或眶内占位性病变引起 眼球震颤,眼,7.瞳孔,眼,瞳孔的大小：,正常直径： 34mm，双侧等大 描写常用词： 针尖状 缩小（6mm）,眼,异常瞳孔：,针尖样瞳孔 虹膜炎 中毒（有机磷农药及毒蕈中毒） 药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱） 桥脑出血 瞳孔扩大 外伤青光眼绝对期 药物过量（阿托品、可卡因） 濒死状态,眼,异常瞳孔,瞳孔不等大，且变化不定 颅内病变（脑疝）瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清中脑损害有关,眼,瞳孔的检查对光反射,直接对光反射简介对光反射描述词：迅速、迟钝、消失 瞳孔对光反射迟钝或消失：昏迷病人,眼,直接对光反射,间接对光反射,耳,1.外耳： 耳廓 外耳道2.乳突3.听力,面部,耳廓,方法：视诊、触诊 内容 外形、大小、对称 畸形、肿块、结节、皮肤损害 牵拉和触诊外耳道引起疼痛炎症,外耳道：有无畸形、红肿、分泌物和异物,1.外耳,耳,痛风病人的外耳道结节,外耳道闭锁,3.听力：嘀哒表或捻指声法 音叉测试法,耳,2.乳突：乳突炎,鼻,1.鼻的外观2.鼻腔3.鼻窦,面部,1.鼻的外观：,蝶形红斑：见于系统性红斑狼疮 酒渣鼻 蛙状鼻：见于鼻息肉患者 鞍鼻：见于鼻骨骨折、先天性梅毒、鼻骨发育不良、麻风,鼻,蝶形红斑,酒渣鼻,蛙状鼻,鼻粘膜颜色 分泌物 鼻甲：有无充血、水肿、肥厚或萎缩 鼻中隔：有无偏曲、穿孔 鼻腔内有无异物、鼻息肉或肿瘤,鼻,2.鼻的形状：,3.鼻窦（四对）,上颌窦额窦筛窦蝶窦,口,1.口唇2.口腔内组织和器官,面部,1.口唇,口唇颜色 苍白 见于贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关闭不全 发绀 见于心、肺功能不全、发绀型先天性心脏病 樱桃红：阿司匹林或一氧化碳中毒 深红：急性发热性疾病 单纯疱疹又称唇疱疹 口唇干燥皲裂：严重脱水 口角糜烂、皲裂伴疼痛：核黄素缺乏症,口,2.口腔内组织和器官,口腔粘膜牙齿牙龈舌咽及扁桃体,口,口腔粘膜,正常人粘膜平滑、潮湿，呈粉红色。 斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能低下者 鹅口疮：真菌感染引起 麻疹粘膜斑(koplik spots)：第1、2磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点,口,牙龈,正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。 视诊： 颜色 有无肿胀、糜烂、溃疡及出血等 触诊：压迫有无出血及溢脓,口,舌 粉红色、潮湿 伸舌居中 大小适中 两侧对称 无颤动 草莓舌：猩红热牛肉舌：糙皮病镜面舌：缺铁性贫血,口,扁桃体肿大的分度,度肿大：扁桃体超过咽腭弓,I度肿大：扁桃体不超过咽腭弓,度肿大：扁桃体达到或超出咽后壁中线,腮腺,颈部外形与运动颈部血管 甲状腺 气管,颈部评估,外形及运动：,颈部直立，两侧对称，屈曲转动自如,病理意义：颈项强直，见于脑膜炎、 蛛网膜下腔出血,颈部,颈部血管 1.颈静脉 2.颈动脉,颈部,颈静脉,正常： 正常人立位或坐位时看不到颈外静脉 平卧时颈静脉稍见充盈，不超过锁骨上缘至下颌角连线的下23 颈静脉怒张： 3045的平卧位时颈静脉充盈超过正常水平 病理意义：提示静脉压及右房压力升高见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。,颈部,颈动脉 正常情况不易看到颈动脉的搏动。 若安静是能清楚看到颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。,颈部,甲状腺的检查,视诊 触诊 方法：从后面触诊、从前面触诊 记录：大小、形态、质地，有无结节、压痛及震颤 听诊若甲状腺亢进时 甲亢时可听到连续性或收缩期血管杂音,颈部,甲状腺肿大的分度,度：看不到但能触及者 度：能看到也能触及，但在胸锁乳突肌以内者 度：能看到也能触及，超出胸锁乳突肌外缘者,颈部,检查气管是否居中,气管,颈部,气管位置,正常人两侧距离相等、气管居中。 若两侧距离不等表示气管移位，根据气管偏移方向可判断病变部位。 一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健(对)侧 一侧肺不张、肺硬化、肺萎陷及胸膜粘连增厚可将气管拉向患侧,颈部,四、胸部评估,评估内容：胸廓胸壁乳房气管及支气管肺胸膜心脏血管,还记得解剖吗？思考：1、胸部常见骨性标志及临床意义？ 2、胸部人工划线及分区？,学习目标,掌握： 肺部、心脏的听诊音； 干湿啰音的临床意义； 心脏瓣膜听诊位置；熟悉： 常见胸部的体表标志、高血压的分级,胸壁和胸廓评估一、胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,侧胸壁的自然陷窝与人工划线,胸部后骨性标志,前胸壁的自然陷窝与人工划线,二、胸壁、胸廓,（一）胸壁方法：主要视诊、触诊1、静脉： 上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。2、皮下气肿： 捻发、握雪感。3、胸壁压痛： 胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。,大致对称前后径小于左右径比率1：1.5,（二）胸廓,异常胸廓：1、扁平胸：前后:左右1:2。 瘦长体型，慢性消耗性疾病病人2、桶状胸： 常见于老年人，严重肺气肿病人。3、佝偻病胸：多见于儿童3岁。 肋膈沟：Harrison groove 鸡胸：pigeon chest 佝偻病串珠：rachitic rosary 漏斗胸：funnel chest4、胸廓一侧变形 胸部局部隆起,常见胸廓外形改变,临床常见异常胸廓,脊柱侧弯,脊柱畸形引起的胸廓改变,三、乳房,（一）视诊1、对称性： 正常：两侧基本对称2、乳房皮肤：有无红肿、溃疡、皮肤回缩。3、乳头：注意位置，大小， 对称性，有无内陷、溢液等,乳头内陷,（二）触诊,体位 乳房的四个象限 顺序: 先健后患、由浅至深 外上 外下 内下 内上 触诊内容: 质地与弹性，压痛，包块，周围淋巴结有无异常,异常乳房：急性乳腺炎：哺乳期乳腺肿瘤：橘皮样变男性乳房增生：肝硬化、肾上腺皮质亢进,肺脏和胸膜评估,视 诊,（一）、呼吸运动：1呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸2呼吸困难 吸气性呼吸困难(三凹征) 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难 三凹征,一、视 诊,视 诊,正常 16-20次/分 新生儿可达44次/分。 体温每升高1度，呼吸加快4次/分异常： (1)频率异常：增快(24次/分 ).过慢(12次/分 ） (2)深浅度异常：浅快，深快(酸中毒 Kussmauls R),（二）、呼吸频率与深度：,（三）呼吸节律,呼吸停止朝氏呼吸间停呼吸Kussmaul呼吸叹气样呼吸,视 诊,触 诊,（一）胸廓的扩张度,二、触诊,（二）语音震颤,触 诊,语颤减弱：胸腔积液，气胸，肺气肿，肺不张,触 诊,语颤增强：肺实变,触 诊,三、叩诊,叩 诊,直接叩诊法 间接叩诊法,肺界的叩诊,叩 诊,（1）肺上界：Kronig峡（2）肺前界：心脏的绝对浊音界（3）肺下界：锁骨中线6，腋中线8，肩胛线 10肋间（4）肺下界移动范围： 肺下界移动度6-8cm，,叩诊音,正常肺部叩诊音：清音异常肺部叩诊音：浊音和实音过清音鼓音,叩 诊,（一）正常呼吸音：,听 诊,1、支气管呼吸音2、肺泡呼吸音3、支气管肺泡呼吸音,四、听诊,三种正常呼吸音的分布,1、异常肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱或消失 （2）肺泡呼吸音增强 （3）呼气音延长2、异常支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音,听 诊,（二）异常呼吸音,啰音,概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音 原理：气道狭窄。 特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。 分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。 意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音 原理：气道有“水” 。 特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。 分类：大、中、小水泡音。 意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。,胸膜摩擦音,特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。,肺与胸膜常见疾病体征,THE END,谢谢！,针尖样瞳孔 中毒（有机磷农药及毒蕈中毒） 药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱） 瞳孔扩大 外伤青光眼绝对期 药物过量（阿托品、可卡因） 濒死状态瞳孔不等大等圆颅内高压（脑疝）,课前提问,瞳孔正常值为多大？异常瞳孔常见于哪些情况？,3-4mm,上颌窦额窦筛窦蝶窦,课前提问,鼻窦一共分为那几对？,苍白 见于贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关闭不全 发绀 见于心、肺功能不全、发绀型先天性心脏病 樱桃红： 阿司匹林或一氧化碳中毒,课前提问,不同口唇颜色常见于哪些疾病？,胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向 侧 ？一侧肺不张、肺硬化、肺萎陷及胸膜粘连增厚可将气管拉向 侧？,课前提问,气管的偏向部位？,胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向 侧 ？一侧肺不张、肺硬化、肺萎陷及胸膜粘连增厚可将气管拉向 侧？,课前提问,气管的偏向部位？,桶状胸见于什么疾病？吸气性呼吸困难出现的三凹症是哪三凹？常见的肺部叩诊音呈什么音？实音？鼓音？过清音？浊音？,课前提问,干性啰音 原理？ 特点 ？ 分类？ 意义？湿性啰音 原理？ 特点？ 意义？,课前提问,肺部听诊时出现的异常啰音包括哪些？,心脏评估,视诊触诊叩诊听诊（难点）,1心前区外形 正常人：心前区平坦,双侧胸廓对称心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满：大量心包积液时,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,(一) 视 诊,肋骨局部改变为儿科疾病所致, 肋间隆起多由成人疾病所致, 必伴有心尖搏动的异常。,点金棒,2心尖搏动 (1)位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处，搏动范围的直径为2.02.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。,(一) 视 诊,相当于叩诊中第5肋间心脏相对浊音界。,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,(一) 视 诊,2心尖搏动(2)心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化：生理情况下：矮胖体心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦长体心尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位心尖搏动稍上移；左侧卧位心尖搏动可左移23cm；右侧卧位心尖搏动可右移1.02.5cm。,尽量仰卧位时检查, 以减少体位改变的影响。,点金棒,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2心尖搏动病理情况下：左心室增大心尖搏动向左下移位；右心室增大心尖搏动向左移位；一侧胸腔积液或气胸心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤心尖搏动向上移位。,(一) 视 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,2心尖搏动 2)心尖搏动强弱和范围变化： 生理情况下： 肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时心尖搏动弱，搏动范围小； 消瘦或肋间隙增宽心尖搏动强，范围大 病理情况下： 心肌炎、心肌梗死/心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心尖搏动减弱或消失 左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。,(一) 视 诊,听 诊,触 诊,叩 诊,视 诊,浪里淘沙-基本知识,心脏触诊,触诊目的 验证 视诊内容的准确性。 发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。 判断有无左心室肥厚的指征。 准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容 心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。 震颤：器质性心脏病的特征性体征之一 。 心包摩擦感：心包炎。,检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或24指腹触诊。,(二) 触 诊,点金棒,可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。,检查内容： 1心前区搏动 对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。左心室肥大时, 抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。 2震颤 是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。,震颤,触诊发现震颤后应注意： 确定其部位及来源 确定其在心动周期的时期 分析其临床意义有震颤时一定可以听到杂音，但有杂音不一定触诊到震颤,震颤的部位、产生时期及临床意义,3心包摩擦感 是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包炎症，以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。 当心包渗液增多时，摩擦感消失。,把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。,(二) 触 诊,点金棒,心脏叩诊,叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界 心脏浊音界改变及临床意义 心脏以外因素： 一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。 一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。 大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。 阻塞性肺气肿：心浊音界变小。 心脏本身病变： 左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。 右心室增大：肺源性心脏病。 左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。 左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。 心浊音界随体位改变：心包积液。,靴形心,梨形心,心脏叩诊,叩诊顺序先叩诊左心界，再叩诊右心界。叩诊左心界时，从心尖搏动外23cm处开始，逐渐向内叩诊，叩诊音由清音变为浊音时的部位为心界标记点，然后自下而上，叩诊至第2肋间。叩诊右心界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐渐向上至第2肋间，分别做标记，并测量其与前正中线的距离。用直尺测量左锁骨中线至前正中线的距离,心脏相对浊音界与绝对浊音界,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听诊内容,瓣膜听诊区,二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间）,心脏瓣膜听诊区简图,听诊顺序,按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区,听诊内容,心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音,心 率,每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60100次/分。心动过速 成人心率100次/分。 婴幼儿心率150次/分。心动过缓：60次/分。,心 律,概念：心脏跳动的节律 正常表现：规则、整齐 心律失常 期前收缩： 在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。 心房颤动 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。,心音,心音产生机制 第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。 第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。 第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。 第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。 心音的特点异常心音及其临床意义： 心音强度改变、心音性质改变、心音分裂 。,正常心音的特点,心音强度改变的临床意义,心音性质的改变,钟摆律、胎心律 临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。,额外心音,舒张早期奔马律：心肌损害的重要标志。心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。,心脏杂音,杂音产生机制分析要点 部位：瓣膜听诊区。 时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。 传导：顺血流方向。 强度：16级。,正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。,杂音产生的机制,血流加速(72cms时)：主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄两端的压力差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍物，而水流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。,点金棒,杂音产生的原因,血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动, 只要出现打破河水平静流动的因素时, 就会出现异常声音。,杂音听诊的难度较大，听诊时应注意：出现时期、性质、强度（响度）、传导方向，以及与呼吸、体位和运动的关系。（1）最响的部位 杂音最响部位与病变部位密切相关，在某瓣膜区听到杂音最响，提示病变部位位于相应瓣膜。,杂音听诊的要点,杂音听诊的要点,(2)、出现时期：根据杂音出现的时期可分为收缩期杂音（SM）、舒张期杂音（DM）、连续性杂音（CM）和收缩期舒张期均出现但不连续的双期杂音。一般认为，舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩期杂音则可能是器质性或功能性杂音。,杂音听诊的要点,（3）、杂音的性质：由于振动的频率不同，杂音表现出不同的音色或音调，常用生活中的声音来描述，如吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、机器样及乐音样和鸟音样等，根据音调的高低可分为柔和的和粗糙的杂音,杂音听诊的要点,（4）杂音的强度：杂音的强度取决于瓣膜口的狭窄程度、血流速度、瓣膜口或异常通道两侧压力差、心肌收缩力等。瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄杂音减弱。血流速度越快杂音越强。狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差越大，杂音越强。心肌收缩力强则杂音强。,杂音强度,1级（、1/6）：难听到2级（、2/6）：可听到 3级（、3/6）：易听到 4级（、4/6）：较响亮 5级（、5/6）：很响亮 6级（、6/6）：极响亮,杂音听诊的要点,（5）杂音的传导：杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响，传导越广。一定杂音向一定的方向传导，顾可根据杂音的最响部位和传导方向来判断杂音的来源及性质。（6）与体位、呼吸、运动的关系,心包摩擦音,心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。 区别：屏气时摩擦音是否消失？,常见心脏瓣膜病变的杂音特点,血管评估,脉搏血压周围血管征 项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。 意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。,脉搏,脉率：60100次每份脉率：节律整齐、规则强弱:波形异常：水冲脉交替脉奇脉,血压,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强,周围血管征,枪击音Duezoziez双重杂音毛细血管波动征,测试题,1正常成人心尖搏动位于 A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm B第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm C第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cm D第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cm E第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm2二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A第一心音减弱 B心尖区全收缩期吹风样杂音 C可闻及第三心音 D肺动脉瓣区第二心音分裂 E肺动脉瓣区第二心音亢进3二尖瓣狭窄最具特征性的体征是 A心尖部可扪及震颤 B二尖瓣面容 C心尖区 S1 亢进 D心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音 EP2亢进并分裂 答案：1.A 2.B 3.D,4心脏听诊，先从哪里开始 A心尖区 B肺动脉瓣听诊区 C主动脉瓣听诊区 D主动脉瓣第二听诊区 E三尖瓣听诊区5体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音6关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择） A第二心音分裂 B心律绝对不齐 C心室率快而规则 D脉率少于心率 E第一心音强弱不等7第一心音的特点包括（多项选择） A音调较低 B音响较强 C低钝 D在心底部最清楚 E持续时间较长 答案：4.A 5.D 6.BDE 7. ABCE,测试题,一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案1.有关期前收缩正确的是A.心音提前出现，其后有一较长间歇B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳第一心音后的第二心音减弱D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律E.以上都是2.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确A.最响部位 B.时期和性质 C强度和传导方向D.杂音与体位、运动、呼吸的关系 E杂音的发生机制3.男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外15em处，呈抬举感，提示A. 左心室扩大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房扩大 E.心包积液4.女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为A.主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C心包积液 D.高血压性心脏病 E二尖瓣关闭不全,单 选 题,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,5女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查体：P 85次min，心界向两侧扩大，心率126次min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和56级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为A.二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄合并关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损6脉搏短绌提示A.主动脉瓣关闭不全 B心房颤动 C左心室衰竭 D心包填塞 E多发性大动脉炎二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。 女，16岁。主诉心悸1个月余，既往无类似病史。查体：脉率98次min，心率120次min。7此种脉率少于心率现象称 A.水冲脉 B交替脉 C脱落脉 D奇脉 E脉搏短绌8给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不等，心音强弱不等，考虑为 A.过早搏动 B心房颤动 C度房室传导阻滞 D缓脉 E休克,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,单 选 题,9此病人最可能患A.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 C冠心病 B.甲状腺功能亢进D.先天性心脏病 E心脏神经官能症10最可能出现的心脏杂音表现是 A.心尖部收缩期吹风样杂音B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音D心尖部舒张期隆隆样杂音不传导E.以上都不可能,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,单 选 题,三、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择所有正确答案。11二尖瓣关闭不全的体征有 A.心尖搏动向左移位 B.抬举性心尖搏动 C.心浊音界可向两侧扩大 D.心尖部可闻及36级以上的吹风样收缩期杂音 E.第一心音增强12心脏听诊的内容应包括 A.心率 B心音 C心律 D心包摩擦音 E杂音13心房颤动的主要听诊特点为A.心律绝对不齐 B.第一心音强弱不等 C.脉率少于心率 D.心室率超过130次min E.可听到第四心音 14二尖瓣狭窄时症状可有 A.劳力性呼吸困难 B.胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤 C.声音嘶哑 D.主动脉区可闻及收缩期喷射性杂音 E.乏力、心绞痛15风心性主动脉瓣关闭不全的体征有A.抬举性心尖搏动 B.结核性腹膜炎 C.心界向左下扩大 D. S1分裂 E.主动脉瓣第二心音减弱,多 选 题,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,1. A 在各种致病因素的作用下，激动提前起源于窦房结以外的异位起搏点，所以在规则心律基础上提前出现的了一次心跳。听诊特点为：心音提前出现，其后有一较长间歇；提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2. E 心脏杂音听诊分析要点主要是指根据心脏杂音，判断临床疾病所必须要注意的内容：部位、时期、性质、强度、传导方向，杂音与体位、运动、呼吸的关系。而不须要分析杂音的发生机制。3. B 从心脏正常的解剖学投影来看, 当左心室肥大时, 心界向左向下扩大, 当不伴有心力衰竭时, 心尖搏动在向左下移位的同时呈抬举性搏动; 如合并心力衰竭时抬举性搏动消失。而右心室肥大时, 心界向左或向左向右而不向下扩大, 也不会产生抬举性心尖搏动。4. B 二尖瓣狭窄时左房内的血液, 在心脏舒张时不能完全的流入左室使左房内淤血左房扩大从心脏正常的解剖学投影来看, 左房正好处于心腰部X线正位片看到心脏影像呈梨形, 故把此影像称之为梨形心。5. C 心脏杂音是诊断风湿性心瓣膜病的主要诊断依据; 临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。6. B 在心房颤动和一部分早搏的患者, 由于心脏收缩时的强弱不等, 而导致心脏射血的量也不相等, 而出现射血量少的时侯, 不足以引起脉搏波动, 而出现心率数大于脉搏数, 即脉搏短绌现象。,答 案,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,7. E 本患者从体检