护理诊断

护理诊断,Nursing Diagnosis,学习目标 (Learning Objectives)：,理解并复述护理诊断的定义-掌握解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型-掌握按正确格式书写护理诊断-熟悉简述书写护理诊断的注意事项-掌握区分护理诊断和医疗诊断-熟悉区分护理诊断与合作性问题-了解体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作作风。,护理诊断发展背景,北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，简称NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是以NANDA认可的护理诊断的名称。,护理诊断的定义:(Definition of Nursing Diagnosis),护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,护理诊断的定义：,人,临床判断,（个人、家庭、社区）,反应,（现存的或潜在的）,健康问题/生命过程,护理措施,预期结果,指导,护士职责范围,护理对象,人对健康问题反应诊断举例：,疾病 反应 晚期肝癌 疼痛 营养失调：低于机体需要量 预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效,生命过程反应诊断举例：,迁居应激综合征,NANDA Defines Nursing Diagnosis as:,A clinical judgment about individual ，family or community responses to actual or potential health problemslife processes. Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable.,护理诊断的组成(Components of Nursing Diagnosis),NANDA的每一个护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成:（一）名称(Label)：名称是对护理对象对健康状态或疾病反应的一种概括性描述。一般用受损、缺陷、无效、低效等几个特定用语来描述健康状态的变化。,从对护理诊断名称的判断上可以将ND分为三类：现存的护理诊断（actual） 病人目前存在的健康问题的反应，可以找到相关的症状和体征。 举例：清理呼吸道无效 体温过高危险的护理诊断（risk） 存在危险因素，护理对象较其他人更容易出现健康问题的诊断； 举例：有感染的危险 有体液不足的危险 有皮肤完整性受损的危险,护理诊断的类型,健康的护理诊断(wellness) 与更高健康水平有关的护理诊断； 举例：母乳喂养有效 潜在的精神健康增强,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,1.睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance 2.躯体移动障碍 Impaired Physical Mobility 3.自理缺陷 Self Care Deficit 4.皮肤完整性受损 Impaired Skin Integrity 5.有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity 6.清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance 7.疼痛 Pain 8.体温过高 Hyperthermia 9.便秘 Constipation 10.营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body Requirements,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,11.有受伤的危险 Risk For Injury12.气体交换受损 Impaired Gas Exchange13.体液不足 Fluid Volume Deficit14.有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit15.活动无耐力 Activity Intolerance16.语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication17.焦虑 Anxiety18.恐惧 Fear19知识缺乏 Knowledge Deficit20.有感染的危险 Risk For Infection,（二）定义 (Definition),定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此和其他护理诊断相区别。如，体温过高，定义是个体处于体温高于正常范围的状态。名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。,（三）诊断依据(Defining characteristics)：,诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准。常常是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。诊断依据有三种：1、必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据2、主要依据：做出某一护理诊断时通常需要存在的依据3、次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断都存在的依据，。,举例：体温过低定义 个体处于低于正常范围的状态。诊断依据 必要依据：体温在正常范围以下； 主要依据：寒战；皮肤发凉；苍白。 次要依据：毛细血管充盈减慢；心动过速；甲床青紫；血压升高；汗毛竖起。,（四）相关因素（Related factors）：,是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有危险的护理诊断其相关因素常同危险因素。,相关因素来源于：,1、疾病方面：体温过高的相关因素是肺部感染；体液过多的相关因素是右心衰竭。2、治疗方面：自我形象紊乱：与乳腺癌病人行一侧乳房切除术有关； 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关。3、心理方面：活动无耐力：与病人处于严重的抑郁状态有关4、情境方面：营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理、脂类食物摄入过多有关。5、发展方面：便秘：与老年人活动量小、肠蠕动减慢有关。,注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个方面：,如活动无耐力，可以是全身疲乏，也可以是抑郁引起，可以是高原缺氧供氧不足，也可以是年老体弱等等。睡眠型态紊乱，可以是手术伤口疼痛引起，可以是焦虑引起，可以是连续24小时静脉输液引起，可以是住院后环境改变或环境嘈杂引起，对儿童还可以是独自睡觉怕黑引起。,护理诊断的陈述：(Nursing Diagnostic Statement),现存的护理诊断：三部分陈述法. 即PES公式 P-问题(Problem)即护理诊断的名称(Diagnostic Label) E- 病因(Etiology)即相关因素(Related Factors)S-症状和体征 (Symptoms and Signs) 常作为护理诊断的诊断依据 (Defining Characteristics),练习题,护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A病人的健康问题 B症状与体征 C病人的既往病史 D病人的现病史 E健康问题的相关因素,格式举例：,低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关。注意：对相关因素陈述应使用“与-有关”(related to)的陈述方式。临床实践中有时可简化为PE公式。焦虑：与即将接受气管镜检查有关。营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,危险的护理诊断：二部分陈述法.即PE公式,只有护理诊断名称和相关因素而没有临床表现。举例：1、有皮肤完整性受损的危险：与截瘫长期卧床有关。2、有体液不足的危险：与大量服用利尿剂有关。3、有受伤的危险：与直立性低血压引起眩晕有关。4、有感染的危险：与化疗导致白细胞下降有关。,健康的护理诊断： 一部分陈述法.即P公式,举例： 1、潜在的精神健康增强。 2、母乳喂养有效。,书写护理诊断的注意事项,1、护理诊断名称应尽量使用认可的统一的护理诊断名称，在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。2、贯彻整体护理观念3、相关因素的陈述，应使用“与有关”的方式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,4、“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式： 即“知识缺乏：缺乏方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用“与有关”的陈述方式。5、避免将临床表现误作为相关因素： 如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关,形成护理诊断的步骤,1、分析资料：与正常值作比较，找出异常2、找出相关因素和危险因素3、确认病人的健康问题4、形成护理诊断,护理诊断与医疗诊断的区别： (Difference between ND and MD),医疗诊断,护理诊断,确定一个具体的疾病或病理状态,随病人的反应变化而变化,在病程中保持稳定,确定各种人类对疾病的反应,中心是病理改变,中心是人,引导医疗措施,引导独立性护理活动：计划、实施、评价,Identifies a specific disease or pathological condition,Identifies human responses to a disease,Is oriented to pathology,Is oriented to the Individual,Guides medical management,Guides independent nursing activity,Planning,intervention,evaluation,Remains constant throughout the duration of illness,Changes as the patients responses change,练习题,下列哪项不是护理诊断（ ） A焦虑 B营养失调 C体液不足 D体温过高 E急性胃肠炎,合作性问题潜在并发症（ Collaborative problem Potential complication）,合作性问题的概念：合作性问题是一些护士无法预防和独立处理的，需要与其他保健人员尤其是与医生共同合作解决的问题，特别是一些生理并发症。护士通过监测有关并发症的临床症状及体征，执行相关的医嘱和护理措施实现预防并发症或早期发现并发症发生的目的。,合作性问题的陈述方式：,合作性问题有其固定的陈述方式，即：“潜在并发症：”或“PC：”例如“潜在并发症：肺栓塞；“PC：电解质紊乱” 注意：书写合作性问题时不要漏掉“潜在并发症”，否则易与医疗诊断想混淆。,护理诊断与合作性问题的区别：,护理诊断和合作性问题的区别在于，对前者护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，是护士独立采取措施能够解决的问题；后者需