浅谈介入治疗术后护理

浅谈血管介入术后护理,姜 涛,微创医学,精准医学的内涵,以人为本的理念,21世纪医学发展方向,微创医学,核心目的： 努力保持最佳内稳态，以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的瘢痕愈合、达到最好的医疗效果涉及领域： 各个外科、心血管、消化科、呼吸科等等。,微创医学,分类,经腔镜介导腹腔镜纤维内镜关节镜椎间孔镜达芬奇机器人,经影像介导DSA彩超CTMRA,介入医学,医学影像设备（X线、超声、CT、MRI）的引导下，利用经皮穿刺途径或通过人体原有孔道，利用导管导丝技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。具有定位准确、创伤小、并发症少、疗效高、见效快、可重复性强等特点。,发展历程,1929年，25岁的德国外科医生Werner Forssmann开始尝试在临床进行心导管检查，在尸体上进行了初步试验后，他在助手帮助下，将一根65cm长的导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房，为了确认导管的位置，他步行来到不在同一楼层的放射科，向导管内注入了显影剂，记录下了人类历史上第一张心导管X线影像。不过可惜的是，他最终因为“异想天开的荒唐行为”受到传统观念的强烈谴责，被医院解雇转行从事泌尿科工作。 在1956年诺贝尔奖颁奖时，Forssmann不无感慨地说“心导管术是打开未知大门的一把钥匙，但在这之前的20多年里，没有人理解我”。,1964年Charles Dotter完成的用同轴导管为一例下肢动脉行成形术作为介入放射学的里程碑。1969年又完成了血管内支架置人术的动物实验。Dotter医师因此被誉为“介入放射学之父”。,发展历程,1953年瑞典放射学家Seldinger发明的经皮血管穿刺插管术成为各种介入技术的基本技术，,八十年代出现的数字减影血管造影(DSA)设备则使介入放射学的发展如虎添翼。,国内历程,1973年上海第一医学院中山医院陈灏珠在国内首先报道经皮穿刺插管术行选择性冠状动脉造影的试验。1986年中华放射学会在山东省潍坊市召开首届全国介入放射学学术会议，会议对介入放射学在我国的蓬勃兴起起到了里程碑的作用。,国内历程,国家卫生部医政司于1990年4月发出了关于将具备一定条件的放射科改为临床科室的通知的文件，从体制上将介入放射学的由单纯的医技诊断科室向集诊断和治疗于一体的新型科室转变。1996年刘玉清院士等在三部委联合召开的“中国介入医学战略问题研讨会”上将介入放射学、介入超声学、神经介入放射学、心血管介入放射学正式统称为“介入医学”，并将“介入医学”与内科、外科并列称为临床医学三大技术之一。,分 类,按目的分类可分为诊断性介入放射技术和治疗性介入放射技术；按临床学科分类可分为肿瘤的介入诊疗学、非肿瘤病变的介入诊疗学、神经介入放射学、心脏及大血管介入诊疗学；按技术可分为血管性介入诊疗学和非血管性介入诊疗学。目前，在临床上多采用血管性介入和非血管性介入大致划分，前者包括各类肿瘤的经动脉栓塞化疗术、血管内球囊成形支架术溶栓术等；后者则包括各类经皮穿刺活检引流注射药物支架术、经皮取石、输卵管再通、经皮椎间盘摘除及经皮射频热疗冷冻术等。,血管外科,血管疾病有着相当高的发病率及致残率，不容忽视。随着高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、缺少锻炼以及人口老龄化。血管疾病日益增多。统计表明：严重心血管病患者中，75%以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%20%；截肢率高达5%以上，吸烟尤其合并糖尿病时超过20%。静脉病的发生率则为动脉病的10倍。,血管外科,血管外科,发展大致可分为三个阶段：1、人工血管前阶段（1761-1950s）；2、血管直接重建阶段（1950s-1990）；3、血管腔内治疗阶段（1990-至今）。,1761年，Hallowell-Lambert采用钉子穿过动脉，用8字缝合将钉子固定的方法修复一例外伤性肱动脉损伤。1916年John Hopkins 医学院二年级学生发现了肝素1952年，美国医生 Arthur Voorhees在读医学院期间发明人工血管1953年，瑞典医生Seldinger发明了微创动脉造影技术1991年Juan Parodi首次报道采用血管腔内治疗腹主动脉瘤1987年，中华医学会召开了第一次全国周围血管疾病学术会1993年组建中华医学会外科学会血管外科学组,血管外科,周围血管外科是一门边缘学科，交叉学科，新兴学科血管外科是一门不可缺少的具有较大发展前景的科学微创外科及腔内血管外科发展使血管外科这一领域逐渐拓宽,血管外科疾病范围,动脉狭窄、硬化闭塞或急性栓塞（颈、肾、四肢、肠系膜等）、糖尿病足动脉瘤（胸腹主、内脏动脉、四肢动脉）动脉夹层（胸腹主动脉）静脉曲张（大隐静脉、精索静脉）、血管畸形静脉血栓（四肢、内脏）透析通路：动静脉瘘管或人工血管置入急性出血（消化道、肝脾肾、子宫、术后）淋巴水肿、畸形,血管外科技术,血管缝合、吻合、搭桥置管溶栓、取栓血管成型：球囊扩张、支架成型内膜剥脱：股动脉、颈动脉球囊止血、栓塞止血泡沫硬化治疗（静脉曲张、血管畸形）,,,护 理,术后护理,术中配合,手术前,介入病人的护理,一：心理护理介入治疗对病人及家属来说是一种新的概念，新的治疗方法，所以不了解，甚至抱有怀疑态度，因此易造成紧张心理，护士应该与患者及家属多沟通，讲解介入治疗的目的，方法，预后及可能发生的并发症，还有注意事项，并说明介入治疗的安全性，重要性，优越性来消除患者焦虑紧张，恐惧心理，从而能积极配合治疗,术前准备,指导患者多吃富含维生素及粗纤维食物，以保证体内微量元素的平衡，提高机体的营养状况，增强抵抗力详细了解病情，注意生命体征变化，检查化验结果是否有异常情况（凝血、肾功能、心功能）用药史：使用抗凝祛聚药物、二甲双胍情况遵医嘱做碘过敏试验，抗生素试验，并记录,术前准备,穿刺部位皮肤准备范围：脐以下，大腿上1/3，双上肢术前4小时禁食水（全麻需禁食12小时），睡觉前给适当镇静剂，保证充足的睡眠术后患者需卧床12-24小时，所以需要训练床上排尿排便评估预约ICU,术前准备,遵医嘱备好术中所需物品，影像资料，抗凝溶栓药物、造影剂、局麻药、镇痛药、栓塞剂等术日晨嘱咐患者排空膀胱或者导尿准备两袋食用盐（代替沙袋）。,药物准备：术前三天口服氯吡格雷、阿司匹林,常用的外周血管穿刺途径,拟行股动脉穿刺者，术前彩超或者CTA检查，触诊足背动脉搏动，了解患者入路血管及术后对比足背动脉搏动；拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验以了解患者血液循环代偿。 桡动脉穿刺途径 股动脉穿刺途径 股静脉、腘静脉、颈静脉、足背静脉,Seldinger穿刺技术,,了解手术过程,认识材料,导管鞘：导丝：,,认识材料,,导管,溶栓导管,球囊,裸支架,覆膜支架,术后心理护理,术后由于各种不适会给患者带来心理负担，首先建立和谐融洽的护患关系，工作中与病人多交流，用诚恳热情，乐观自信的情绪，认真的工作态度去感染病人，使其在心理上获得安全和信任。为其创造舒适的治疗环境，保持病房安静整洁，空气清晰来激发病人的积极情绪。协调好病友亲友间的关系，相互理解关心鼓励，提高病人家庭和社会支持水平，从而树立病人战胜疾病的信心。,术后基础护理,严密观察病情变化，术后24小时测量生命体征并记录，发现异常及时汇报医生处理术后当日多饮水，可进流食，逐渐过渡，饮食应保持清洁、新鲜富有营养且易消化吸收。遵医嘱用药，并观察用药后反应。密切观察患者病情变化，注意尿量及颜色，消化道反应，有无发热、腹痛等异常情况。严密观察皮肤情况，嘱患者勿搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥,术后穿刺点的护理,观察穿刺点是否有渗血及血肿，拔除鞘管后1小时内观察伤口和生命体征1次/15min伤口沙袋加压46小时，上床平卧12-24小时，术侧肢体严格制动12小时，严禁弯曲。为减轻平卧引起的腰痛可适当向患侧翻身40告知患者避免增加负压动作如打喷嚏，咳嗽时需用手压迫穿刺部位防止出血。,术后穿刺点的护理,桡动脉穿刺者： 术后使用加压阀止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、温 度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，46小时后可给予气囊放气12mL，12h后如未出血，可去除气囊（及时去除气囊很有必要，临床观察发现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明显增高）；如果去除气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。,,留置导管的术后护理,穿刺部位留置动脉鞘和溶栓导管，妥善固定，每日检查防止移位、鞘管扭曲或断裂。穿刺术肢自然伸直或微外展。每天常规消毒穿刺点，如果持续有渗血及时通知医生合理使用抗凝溶栓药，观察副作用：肝素：微量泵经动脉鞘或者溶栓导管，根据体重从1.8m l/h开始，根据APTT结果一般每次加减0.3ml/h。尿激酶：经溶栓导管持续泵入 并间断脉冲式推注 每天的总量不超过100万U阿替普酶：先推注10mg，剩余的40 mg2小时滴入。,血肿处理,术中反复穿刺或穿刺点压迫不当、肝素用量过大或患者自身凝血机制障碍引起。要适当延长压迫时间和行加压包扎。穿刺点如有出血应重新加压包扎。小血肿可再用沙袋压迫6-8小时，术后2周左右即可吸收，还有部分患者腹股沟区有小的硬性包块，按压时疼痛，一般不影响活动，包块多在半年左右完全消散，应向患者做好解释，消除其紧张、焦虑心理。大血肿可用无菌注射器抽吸，遵医嘱适当用止血药，24小时后可行热敷，以促进吸收。,,假性动脉瘤的护理,因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致，血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂，或血块机化成为结缔组织的壁，而成为具有收缩期搏动的肿块。,,产生原因穿刺过程中存在着反复穿刺,使邻近的动脉血管受损；压迫止血部位不当或不完全；患者患肢未能完全制动,活动过早。,假性动脉瘤的护理,虽然较小的股动脉假性动脉瘤有可能自然愈合,但由于股动脉与假性动脉瘤之间存在着较大的压力差,假性动脉瘤有进一步扩大和破裂的危险,因此一旦诊断明确,仍应早期治疗.假性动脉瘤体积过大、瘤颈部宽度较宽、瘤颈部长度较短、瘤腔离体表较远及抗凝药物抗血小板药物的使用等, 压迫治疗假性动脉瘤难以奏效。超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗动脉假性动脉瘤是目前治疗此病的最佳方法之一,治愈率达96 %,,术后观察末梢循环护理,严密观察术侧和患侧肢体动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉的变化，有无疼痛及感觉障碍，若指端苍白，疼痛，皮肤温度下降，感觉障碍，应检查是否包扎过紧导致血管严重受压，其次提示有无血管栓塞的可能。可进一步做超声波检查确诊，同时抬高患肢并给与热敷，遵医嘱予解痉及扩血管药物，必要时行动脉切开取栓术。按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环，预防血栓形成。,造影剂肾病（CIN)的预防,三碘化非离子型X射线对比剂：碘海醇24小时内以原状在尿中排出的近乎100%，尿中碘海醇浓度最高的情况出现在注射后1小时。这类造影剂均在3小时内排出大部分代谢产物，故3小时内保证足够的饮水量和尿量非常重要。,,短期强化饮水的护理,静脉补液一般被认为是预防CIN的经典手段，但长时间的补液给患者带来诸多不便。因此经口水化治疗CIN的发生是完全可行并十分必要,术后1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，按患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前题。以后正常饮水，24h总饮水量不少于2000ml.术后3h尿量达800ml为标准。,1、腹胀：于术中受凉，卧床后胃肠蠕动减慢引起的。预防措施是：术前合理饮食，多吃含纤维素多、易消化的食物，少吃产气多的食物，如蛋白质、甜食等。术前训练患者在床上练习排便，一旦患者有轻度腹胀，可按摩或热敷腹部以缓解症状。2、腰酸背痛：此并发症术后发生率很高，一是由于卧床时间长引起的；二是由于患者年龄大；多数是合并骨质增生和腰椎病变引起的，预防措施是：可以在腰部垫一些柔软、舒适的棉织品，定时做腰部按摩，严重者可使用止痛剂、镇静剂等，活动后症状可逐渐消除；为了避免此并发症的发生，告诉患者术后床上适当卧位变动，一般不会发生出血和血肿，可以让患者放心，消除紧张情绪，以减少不良反应发生。,术后病人的不适及预防措施,3、排尿困难：由于术后绝对卧床，部分病人会出现排尿、排便困难，尿潴留。特别年轻者，术后发生率较高，主要是不习惯床上排尿的原因。 预防措施是：术前指导患者练习床上排便，术后如出现排尿困难可采用热敷，按摩膀胱并适当加压、听流水声或用温水冲洗会阴部等方法诱导排尿，严重者可行导尿术。行导尿术可增加感染机会，又增加患者痛苦，因此术前的训练非常必要。,术后病人的不适及预防措施,,健康教育,按时服药,适当锻炼,调节生活规律,保持愉悦心情,定期复查,加强营养,1、一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如华法林、利伐沙班、阿司匹林、波利维、阿托伐他汀等药物。2、坚持定期门诊随防，有条件者最好半年后行