中国老患者围术期麻醉管理指导意见

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见部分解读,郑权,1老年患者术前访视与风险评估,至关重要的一环客观评价；能否手术，完善检查术前用药及调整用药病人准备宣教安慰（个人意见）麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）,1.1总体评估,病史很重要ASA分级代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、精神/认知状况等等目的是：掌握病人总体状况,1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估,重要器官手术、急诊手术、失血量较大手术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手术和临时改变的手术不同的外科医生风险评估不一样（个人意见）,1.3术前脏器功能的特殊评估,1.3.1心功能及心脏疾病评估,心脏病类型、判断心功能、氧供需状况（个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）MET心脏超声、冠状动脉造影、心导管检查、核素检查动态心电图(没提心脏负荷试验)Goldman心脏风险指数改良心脏风险指数（见表）哪些情况要暂停手术(个人意见）,1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估,呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2周后戒烟至少4周可减少术后肺部并发症合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析FEV1600ml,FEV1%50%、RRV127%、VC1700ml、FEV1/Vc32-58%、PaO260mmHg,PEFR82l/min哪些情况要暂停手术(个人意见）,1.3.3脑功能及神经系统疾病评估,神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险升高患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。术后的影响因素很多,1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估,慢性肝病患者手术中最大的问题之一是凝血机制异常Child-Pugh分级轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉风险极高注意白蛋白的功能注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉）人工肾透析增加了手术适应症,1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估,返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各种药物等65岁以上围术期易并发应激性溃疡,1.3.6凝血功能的评估,停用抗凝药物应当慎重,1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估,所有老年人糖耐量降低经常使用激素的老年患者,1.4老年患者术前用药与以往用药医嘱,慎用抗胆碱药受体阻滞剂应继续服用ACEIS,术前至少10小时停用中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能抗凝药物停用要慎重,2老年患者麻醉的术中管理,2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测,常规监测：心电图、心率/心律、血压（有创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、尿量等全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧化碳分压、气道压、潮气量等,2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预,术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等; 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2）。围术期血压维持：平静血压+20%,2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预,气道压力潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分压监测氧合指数呼吸次数及节律监测,2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预,心电图监测：II+V5 可以发现80%以上标准口导联心电图异常、心肌缺血心率及心律监测 维持术前平静状态心率、心律异常，应结合当时实际情况及病史进行综合分析，影响血流动力学定应立刻进行处理血压监测 维持在术前平静血压+20%-20%之间心脏前负荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEECO及SV监测 SV是反应心脏射血功能的全标准混合静脉血氧饱和度（SmvO2) SmvO2是反应全身氧供需平衡的指标,2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择,2.2.1老年患者麻醉方式选择,最近国际共识：优选神经阻滞全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方面具有优势,2.2.3麻醉药物选择,老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则对于脆弱肺功能以及高龄（75岁）患者最好选用短效镇静、镇痛药物诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托咪酯慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因,2.3非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛,2.3.1辅助术中镇静,原则上非机械通患者要确切神经阻滞效果不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐2受体激动剂,2.3.2辅助术中镇痛,阿片类药物使用一定要小心配合使用非甾体类药物弱阿片类药物曲马多、地佐辛同样有呼吸抑制如果出现呼吸抑制仍不能满足手术建议改全麻,2.4术中输液输血管理,2.4.1液体的选择,首选乳酸林格液或醋醉林格液肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎用羟乙基淀粉,2.4.2目标导向液体管理策,目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液体冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷不足的值液体冲击试验中小容量体液持续输液方法缺乏监测设备，全麻时预防性连续给予去氧肾上腺素0.51.0g/(kg.min)，或去甲或甲氧明可减少输液量患者容量充足 如果平均动脉压80%(平静状态）而SVI低于25ml（跳.m2）可给予正性跳肌力药,2.4.3术中输血与凝血管理,原则上应维持全身氧供需平衡的情况下尽量限制异体血的输注输血前最好进行血红蛋白浓度监测新的凝血管理指南推荐：红细胞与新鲜冷冻血浆的比例围2:1体温应维持在36度以上,2.5术中循环管理,2.5.1基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理,术中出现氧供需平衡异常时应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、心率及心脏收缩功能做全面分析老年人即使Do2正常，但一些高能脏器氧供平衡有其特殊性，要对血流动力学做出调整,2.5.2基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理,脆弱心功能（如冠心病） 维持较慢心以及心肌灌注压力（适当血压及适当心室前负荷）脆弱脑功能 需要维持血压在平静状态，血压基数水平+20%范围脆弱肾功能 维持术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体脆弱肝功能 预防性给予缩血管药物，防止低血压、肾损伤及过度输液肺损伤。如合并黄疸、对儿茶酚胺敏感下降，却对肌松药敏感增强,2.5.3术中血管药物的选择与应用,术前不存在心脏收缩功能异常的老年患者术中常用血管活性药的缩血管药物术前收缩功能异常，除血管活性药物外可能还要 用正性肌力药物,2.5.4术中常见心律失常病因分析与处理,心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉深度过浅、低血容量、心肌缺血有关新发快速房颤找出原因对症处理，出现严重低血压时可考虑同步电复律室性早搏多与氧供需平衡失调有关肥厚性心肌病患者特别是肥厚梗阻性心肌患者，术中低血压以并发心律失常可能过强心肌收缩有关，排除麻醉过浅、缺氧、二氧化碳蓄积容量后，给予 受体阻滞处理或同时联用三氧肾,2.6术中呼吸管理与肺功能保护,2.6.1术中机械通气期间，通气参数的设定与肺功能保护,有呼吸道病史，诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙 12mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100200mg机械通气实施低潮气量+中度PEEP(5-8)低潮气量每小时3-5次手控膨肺，压力不超过30cmH2OF1O2不超过60%以防吸收性肺不张呼吸比例1:2.02.5目标导向或限制性液体管理方案苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药残余有炎症积极抗炎术前合并严重舒张功能障碍，术中维持较慢心率术前合并严重收缩功能障碍（EF50%),术中监测SV及CO,避免肺水肿俯卧住时应悬空腹部，定期膨肺同时控制腹内压20,2.6.2术中肺通气与换气功能监测,氧气指数 300mmhg时应分别对患者通气功能 肺血管阻力以及肺动脉压，心功能状态进行分析和处理,2.7术中体温监测与维护,术中低体温导致患者术后伤口感染增加，伤口愈合延迟。围术期出血量显著增加，心血管事件增加，苏醒延迟，有怨气肿瘤发病率快等术中最低体温不低于36,2.8术中麻醉深度监测,加强麻醉镇静深度监测，对于避免过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要过度镇静可能导致的潜在风险如术中血流动力学不稳定、苏醒期延迟，术后妄、术后认知功能障碍，甚至远期死亡率增高,2.9术中肌肉松弛药物合理应用 肌松监测与残余肌松效应处置,老年患者极易出现肌松残余，如果没有拮抗的禁忌症可推荐静脉新期的明0.040.07mg/kg+阿托品0.020.035mg/kg拮抗,2.10特殊老年患者的麻醉,2.10.1近期（36有效术后镇痛,2.10.2近期急性心肌梗死患者的麻醉,心肌梗塞后4-6周内,原则不推荐行择期手术术前充分个心功能评估，向家属交代风险加强监测，确保心肌氧供需平衡氧供需平衡监测（SCVO2、血气、乳酸）限制性补液或目标导向液体管理防止血容量的严重波动,2.10.3合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,术前呼吸道充分评估，并向家属交代麻醉风险避免使用能够诱发过敏介质释放的药物诱导开始前使用甲强龙或氢考麻醉监测包括气道压力、潮气末CO2、压力流量环监测SPO2、肺部听诊等麻醉方式选择