城乡居民合作医疗保险的调研报告

1 / 11城乡居民合作医疗保险的调研报告城乡居民合作医疗保险，是在建设城乡统筹发展的直辖市中 xx 的伟大创造。2016 年 9月，xx 市人民政府下发了关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见(渝府发2016113 号)，庚即在九龙坡、南岸、江北、永川、南川 5 个区开展试点。2016 年扩大试点范围后，将在主城区全面推开，2016 年试点区县达 80%以上，2016 年在全市建立城乡居民合作医疗保险。根据党的十七大“病有所医”和国家“人人享有基本医疗保障”的目标要求，建立 xx 区城乡居民合作医疗保险，必须未雨绸缪，抓早抓主动。一、xx 区居民基本医疗保险现状(一)城镇职工医保：在完善中成熟1、基本情况。xx 区城镇职工医疗保险于 2016年 4 月启动。现有 927 户国家机关、企事业单位 54896 人参保。其中，国家机关 6253 人，事业单位 15716 人，企业31915 人，灵活就业 1012 人。2016 年共筹资 7022 万元，截止 2016 年 11 月底，门诊就诊 114510 人次，住院就诊4774 人次，共支出医疗费 4286 万元。据了解，2016 年 1月 1 日起，我区将纳入 xx 市主城 9 区市级城镇职工医疗保险统筹。2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题2 / 11多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将 2016 年只有定点医院 40 家扩展到 46 家(其中市级医院 15 家)、8 家社区服务站、35 家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达 80-90%，门诊费 1000 多元;企业人员报销住院费 70-80%，均比主城区市级统筹多报销 15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。2016 年 11 月，区政府发出了关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见(xx 府发2016109 号)，解决了 1200 多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。3、待解问题。2016 年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、3 / 11工伤与生育保险中心关系。(二)“新农合”：创特色三方满意1、运行状况。xx 区作为 xx 首批新型农村合作医疗试点区县，自 2016 年 11 月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，2016 年，参合农民达到万人，占全区万农业人口的%。2016 年参合 44 万人，参合率达到了 87%。2016 年筹集“新农合”基金万元，至 11 月底，参合农民门诊就诊 83233 人次，住院就诊 16150 人次，支出“新农合”基金 1536 万元。几年来， “新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把 xx 纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广 xx 经验。2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、 “四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有 7 家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构;建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度;推行参合农民医药报销镇街“全程代理制” ，镇街卫生院设4 / 11置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8 个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由 500 元降为 100 元，住院报销比例提高 5-25 个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施， “新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是 xx“新农合”的最大亮点， “xx 模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的 10 元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助;给上述对象中患慢病和特殊病及 80 周岁以上老人每人每年 300 元日常医疗救助金;对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000 元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助;费用在 1000 元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助 60%，最高救助金额在3000 元以内。2016 年 1-10 月全区已救助 1144 人、万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。3、尚待完善。xx 区“新农合”虽然创造了特色，5 / 11但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象， “穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，2016 年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。(三)城镇居民医保：翘首以待条件具备1、市民构成。2016 年底，xx 区除北部新区外有本区户籍城镇居民 309593 人，其中城镇职工 54896 人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民 244697 人。在非职工城市居民中，有低保对象 30638 人，重点优抚对象1560 人。2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合” 。6 / 113、条件具备。一是党的十七大明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx 市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，2016 年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金 300 万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题(一)要坚持城乡统筹思路面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。(二)应选择恰当的管理模式城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。2016 年 xx5 个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳7 / 11动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多， “新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托， “合管中心”有“孤儿”的无助感觉。(三)制度设计应科学对于城乡居民合作医疗保险，xx 市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资 50 元和 160 元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保8 / 11险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。(四)高度重视网络建设从 xx 市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在 2016 年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。(五)要保证医保基金运行安全医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资 50 元标准的门诊报销定为 50 元和 30 元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞” ，确保医保基金安9 / 11全运行。三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议(一)高度重视，纳入日程启动 xx 区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入2016 年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立 xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。(二)确定模式、方便运行据考察，xx 市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于 xx 区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的 xx 区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。(三)遵循原则，优化方案xx 区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由10 / 11个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定 xx 区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造 xx 特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。(四)完善网络，强化保障要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室(科)，由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办” 。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、