糖尿病肾病的血糖管理(1).ppt

糖尿病肾病的血糖管理 糖尿病是导致CKD的主要原因糖尿病肾病的诊断及早期防治控制血糖 控制血压 控制蛋白尿 控制血脂 控制蛋白摄入糖尿病肾病的血糖控制 慢性肾脏病 CKD 的诊断标准 以下任何一种表现持续时间超过3个月 CKD分期 肾脏损伤 定义为病理学 尿液 血液异常或影像学检查异常 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes KDIGO CKDWorkGroup Kidneyinter Suppl 2013 3 1 150 DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素 LevevASetal AnnInternMed2003 139 137 141 糖尿病是导致CKD的主要病因 患病率 指某特定时间内总人口中 曾患有某病 包括新 旧病例 所占的比例发病率 在一定期间内 一定人群中某病新病例出现的频率 JunM etal ContribNephrol 2011 170 196 208 糖尿病患病率不断上升 中国2型糖尿病防治指南中华糖尿病杂志2010 11 增刊2 1 56 中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64 研究对象 上海市区年龄 30岁的2型糖尿病患者 n 1009 LuB etal JDiabetes itsComplications 2008 96 103 美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40 数据来自1999 2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象 年龄 20岁的2型糖尿病患者 n 1462 KoroCE etal ClinTher 2009 31 2608 2617 糖尿病与慢性肾脏病关系密切 2013加拿大糖尿病学会指南 尿白蛋白排泄异常的定义 由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性 因此 至少需要有两次样本结果异常 首选晨尿 两次检查之间间隔3 6月 才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动 感染 发热 充血性心力衰竭 显著高血糖 怀孕 显著高血压 尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值 国际和国内指南建议 动态监测糖尿病患者的肾功能 血清肌酐 sCr 水平估算的肾小球率过滤 eGFR 根据GFR进行CKD分期每年监测一次 尿白蛋白 肌酐比值每年监测一次 1 MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估 中华肾脏病杂志 2006 22 10 589 595 2 中国2型糖尿病防治指南 北京大学医学出版社 2010年 其他病因引起的诊断线索 KDOQI AmJKidneyDis 2007 49 2Suppl2 S12 154 无视网膜病变 GFR低或迅速降低 蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征 顽固性高血压 ACEI ARB治疗2 3月GFR下降 30 早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能 MeyersJL etal PostgradMed 2011 123 3 133 43 研究对象 N 121395年龄 18T2DM合并CKD 回顾性观察性研究 Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义 检测sCr的两周内医生做出CKD诊断 研究方法 研究结论 早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80 p 0 0001 糖尿病肾病及肾脏病进展的防治 糖尿病肾保护及治疗四原则 MiyataT NephrolDialTransplant2006 10 1 4 肾脏疾病进展的促进因素 降低血压 治疗微量白蛋白尿 降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常调整血脂停止吸烟 减肥 锻炼 高血压 尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 蛋白尿代谢性酸中毒 微量白蛋白尿 40mg 24h 大量白蛋白尿 300mg 24h 无视网膜病变组 有视网膜病变组 微量白蛋白尿下降34 大量白蛋白尿下降44 微量白蛋白尿下降54 大量白蛋白尿下降23 DCCT研究结果 强化治疗组蛋白尿明显减少 UKPDS35 BMJ2000 321 405 412 UKPDS结果 HbA1c每降低1 的收益 慢性肾脏病 终末期肾病中葡萄糖 胰岛素的动态平衡 GargRetal DiabetesManagementintheKidneyPatient MedClinNAm97 2013 135 156 CKD患者低血糖比高血糖的危害更大 加重肾功能不全 内分泌学 廖二元主编 血糖控制目标血糖达标值为HbA1C 7 0 1 2严格控制血糖可显著减少肾损害 降低死亡率临床治疗上的挑战1CKD是导致低血糖的最常见病因之一很多降糖药在CKD是禁用的大部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据 1KDOQI AmJKidneyDis 2007 49 2Suppl2 S12 1542AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2012 35 Suppl1 S11 63 2型糖尿病合并CKD患者应慎重选择降糖药 肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗 并注意减少低血糖的发生 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善 糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择 2010年中国2型糖尿病防治指南 大多数病人肾功能不全时 体内胰岛素降解减少 胰岛素需减量 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 需加大胰岛素用量 应密切监测病人血糖变化 及时调节剂量 肾功能不全病人需调整胰岛素用量 胰岛素治疗原则 选择个体化治疗方案 而非统一固定模式给予合适剂量的胰岛素提供符合生理模式治疗 基础 餐时胰岛素 预混胰岛素根据个体对治疗反应经常进行监测和调整 诺和锐 30相比传统预混人胰岛素的临床优势 临餐注射无需等待 更好控制PPG 更少低血糖发生风险 诺和锐 30 兼顾基础和餐时的预混人胰岛素类似物 提供基础胰岛素 控制空腹血糖提供餐时胰岛素 控制餐后血糖 WeyerC etal DiabetesCare1997 10 1612 4 时间 分 诺和锐 30人胰岛素30R 皮下注射后达峰更高 回落更快 血清胰岛素浓度 pmol L 注射后约8小时恢复至基础水平 注射后约6 12个小时 浓度明显低于人胰岛素30R 诺和锐 30的临床数据 多 广 全 Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 5 Kannetal ExpClinEndoDiab2006 114 527 32 Raskinetal DiabetesObesMetab2009 11 27 32 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 Khutsoaneetal DiabetesObesMetab2008 10 212 22 Valensietal IntJClinPract2009 63 522 31 既往RCTs和观察性研究结果一致 1 Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 5 2 Kannetal ExpClinEndoDiab2006 114 527 32 3 Raskinetal DiabetesObesMetab2009 11 27 32 4 Yangetal DiabetesCare 2008 31 852 5 高妍 郭晓慧 中华内分泌代谢杂志 2008 24 6 616 9 6 WenyingYang etal CurrentMedicalResearch26 1 101 7 7 杨文英 等 中华糖尿病杂志 2012 4 10 607 12 9 2 7 5 8 1 6 6 0 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 9 0 9 5 10 0 HbA1c INITIATE12005年 EuroMix22006年 170742008年 PRESENT5中国 2008年 IMPROVETM6中国 2010年 9 7 6 9 ACTION32009年 9 1 7 1 9 5 6 6 观察性研究 随机对照试验 7 0 9 5 A1chieve7中国 2012年 9 5 7 0 诺和锐 30有效降糖 不同基线时均可有效降低HbA1c水平 相比预混人胰岛素 诺和锐 30显著降低低血糖风险的临床证据 随机对照研究 荟萃分析结果 诺和锐 30组较人胰岛素30R组显著降低重度低血糖发生率55 夜间低血糖发生率50 1观察性研究结果 由预混人胰岛素转换为诺和锐 30治疗 显著降低所有低血糖发生率 并能进一步改善血糖控制2 3 1 DavidsonJA etal ClinTher 2009 31 8 1641 51 2 PhilipHome etal DiabetesResearchandClinicalPractice2011 94 352 633 ShahS etal IntJClinPract 2009 63 4 574 82 1支胰岛素 仅通过增加注射次数 就可满足患者全程