OSAHS与咽喉反流性疾病-李进让

OSAHS与咽喉反流性疾病,李进让 海军总医院耳鼻咽喉科Email: ,概 念,喉咽反流是laryngopharyngeal reflux直接翻译过来的，是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和喉等部位，因此咽喉反流更合适。,咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。,临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。,这些症状和体征，可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳嗽、哮喘等疾病。,因此，咽喉反流性疾病不是某一种疾病，而是由于胃内容物反流至咽、喉部引起的一系列症状、体征或一些疾病的统称，因此，将其称咽喉反流综合征更合适。,目前认为，与咽喉反流有关的疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、哮喘等等。,咽喉反流性疾病是临床上的常见疾病，以往对其认识不够，造成多数患者不必要的手术或不当治疗，研究发现50以上的嗓音疾患与咽喉反流有关。,食管黏膜比较喉黏膜有较强的抗酸机制，黏膜产生的重碳酸盐中和胃酸发挥了主要作用。重碳酸盐的产生过程中碳酸酐酶起到重要作用，此酶有数个同工酶，其中CA最为重要。,病理生理,研究发现喉黏膜缺少CA，提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能力差，易受到胃内容物的损伤。故临床上LPRD患者往往有咽喉部症状而无食管炎症状。,喉黏膜上皮可以吞饮胃蛋白酶LPR喉粘膜钙粘蛋白-E表达降低LPR喉粘膜热休克蛋白sep-53、 sep-70表达降低LPR喉粘膜IL-4，IL-6表达增高,临床表现,声嘶：最常见，92%100%发音疲劳慢性清嗓咽喉痰多慢性咳嗽咽异物感鼻涕倒流吞咽障碍半数以上患者否认烧心症状,美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现98.3的持续性清嗓、96.6的慢性咳嗽、95.7的烧心和/或消化不良、94.9的咽部异物感、94.9的声音嘶哑与咽喉反流有关。,虽然多数LPRD患者原发症状表现为轻、中度发音障碍，但有些患者症状严重，少数患者还可出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等严重情况。,最常见为披裂、后联合区域红斑、水肿、增生，也可表现为声带及气管内粘膜广泛水肿。,局部检查,真、假声带沟,美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现与咽喉反流有关的体征有披裂红肿（97.5），声带红肿（95.7），声带水肿（95.7），后连合黏膜增生（94.9），披裂水肿（94.0）。,诊 断,与其他疾病一样，详细的病史和喉镜（电视喉镜、电子喉镜或频闪喉镜等）检查对该类疾病的诊断非常重要。,病史和检查,Wake Forest大学嗓音疾患诊疗中心根据患者常见症状、喉镜检查喉部病变的严重程度，设计了：反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）反流检查计分量表(reflux finding score，RFS)如RSI大于13分，RFS大于7分，可认为异常。,Jamie Koufman, M.D., F.A.C.S., Director, Center for Voice Disorders, and Professor, Department of Otolaryngology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157-103 ,Peter C. Belafsky, M.D., Ph.D. Director of Voice and Swallowing CenterUCDavis, School of Medicine,反流症状指数量表,reflux finding score，RFS,反流检查计分量表（总分：26 ）,RFS解读,假声带沟,0=无2=存在,喉室消失,2=喉室部分消失,4=喉室完全消失,0=无,红斑/充血,0=无,2=局限于杓状软骨,4=弥漫性,声带水肿,弥漫性喉水肿,后连合增生,接触性肉芽肿,0=无2=存在,喉内粘液附着,0=无2=存在,Belafsky等研究发现RSI 和RFS可靠性较高，有较高的应用价值。,Park对57例咽异感症的患者按24小时pH监测结果分为阳性组和阴性组，发现RSI的敏感性和特异性分别为87.8% 和37.5%,RFS的敏感性和特异性分别为75.6% 和 18.8%，两组间RSI和RFS平均分值差异无统计学意义，因此，认为单纯RSI或RFS单独应用价值不大，诊断LPRD时应结合其他检查。,24小时双探针pH 监测，是诊断LPRD的金标准，即将两个探针分别放置于食管下括约肌上5cm和食管上括约肌上喉入口后面进行24小时监测，一般认为24小时咽喉反流事件大于3次为异常。,24小时双探针pH 监测, 喉咽pH小于4； 食管pH降低随后发生的喉 咽pH降低； 排除进食或吞咽时的pH降 低； 快速的pH下降，而不是缓 慢的降低。,判定咽喉反流事件必须符合以下4点,正常人24小时双探针pH 监测的结果变异较大，20的正常人存在咽喉反流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤，因此，分析咽喉反流事件是否有意义，应根据患者具体情况具体分析，如声门下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有重要的临床意义。,注意,Knight对有咽喉反流临床症状的23例患者进行24小时双探针pH 监测，同时取63份喉部痰液进行免疫分析方法检测胃蛋白酶的含量，与咽喉反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分别为100和89，因此认为检测痰液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一种敏感、无创的方法。,痰胃蛋白酶检测,Samuels TL, Johnston . Pepsin as a Marker of Extraesophageal Reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:203-208.,Two methods are typically used for detection of pepsin in the airways: enzymatic and immunologic. An immunologic pepsin assay of combined sputum and saliva was determined to be 100% sensitive and 89% specific for detection of EER (based on pH-metry), and an enzymatic test of nasal lavage fluid (100% sensitivity and 92.5% specificity) demonstrated an increased incidence of EER in patients with chronic rhinosinusitis. Pepsin assay is a useful tool for correlation of reflux with airway disease and is a reliable diagnostic marker of EER,李湘平等. 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:99-104.,李湘平等对56例长期有咽喉不适症状的患者进行研究，分为咽喉反流组（32例）和慢性咽喉炎组（24例），以健康志愿者为健康对照组（15例）。留取3组人员深咳咽后部唾液，用酶联免疫方法检测唾液中胃蛋白酶浓度。结果唾液中胃蛋白酶阳性率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为93.8，75.0，20.0。单独应用唾液中胃蛋白酶检测的诊断灵敏度为93.8，特异度为46.2。 结论：唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为一项灵敏度高、元创、快速的客观的诊断方法应用于咽喉反流的筛查。,食管镜检查、钡餐食管造影、Bernstein 酸灌注试验等方法主要用于胃食管反流的检查，在咽喉反流疾病中的阳性率很低，很少将之列为常规检查。,其他检查,有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗列为LPRD最有价值的诊断方法，由于其简单可行，敏感性和特异性好，加上24小时双探针pH 监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多，特别是症状较为严重、无法耐受24小时pH 监测的患者。,质子泵抑制剂试验性治疗,GERD与 LPRD 的区别,LPRD的治疗,对咽喉反流性疾病发病机制认识的进一步深入，使治疗有了很大突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食治疗和改变生活方式对咽喉反流疾病的治疗效果不佳，H2受体阻断剂的效果也仅有50，20世纪80年代初，PPI的问世，使广大LPRD患者受益。,PPI直接作用于胃壁细胞上的HKATP酶，明显抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要目的：抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性（胃蛋白酶在pH小于4.5时有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；恢复机体的抗反流防御机制。,为了便于治疗此类疾病，根据症状、体征及对生活的影响程度可将LPRD分为轻度、重度和致命性三类。,患者表现为间断声嘶、经常清嗓动作、咽异物感、自觉吞咽困难（如水、药片等），但不影响工作和社会生活，检查多为后部喉炎及喉粘膜轻度水肿。,轻度咽喉反流minor laryngopharyngeal reflux,治疗推荐规律饮食，戒除不良习惯（如戒烟、戒酒），同时用H2受体抑制剂或抗酸治疗。如果治疗失败，改用每日2次PPI治疗，充分治疗（最少6个月）后，如症状消失，可逐渐减量，如仍治疗失败，可行pH监测评估抑酸治疗效果，改变给药方法及增加剂量，必要时可行胃底折叠术。,患者症状加重，影响工作及社会生活，检查喉部广泛水肿、局部溃疡、肉芽肿等。,重度咽喉反流major laryngopharyngeal reflux,治疗包括规律饮食，戒除不良习惯和每日2次PPI治疗。推荐给药时间为早饭前和晚饭前，这样有利于药物吸收。,每2个月用RSI和RFS进行评估。如症状改善不明显，可加倍给药，同时行pH监测改变给药时间，如存在夜间反流，可在睡觉前加用雷尼替丁。如治疗4个月仍无效，可换用不同品牌的PPI药物，一些患者可行内镜下胃底折叠术。,治疗后连续2次检查患者症状消失、喉部检查正常（RFS5、RSI10），药物可逐渐减量，先停用晚间的PPI和雷尼替丁，2周后白天PPI换成雷尼替丁，如4个月后患者仍无临床症状，可逐渐停用雷尼替丁。如患者症状复发，需再次加用PPI，直至恢复最初治疗剂量。,患者临床症状严重影响工作、生活，出现气道阻塞（声门或声门下狭窄）、喉痉挛、哮喘、喉粘膜增生性病变、喉癌等情况。,致命性咽喉反流life threatening laryngopharyngeal reflux,治疗除规律饮食，戒除不良习惯外，要求开始每日2次PPI，不断行pH监测制定给药时间及评估疗效，通常需加大剂量治疗，并加用H2受体阻断剂和抗酸治疗。,有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的患者治疗相关疾病前应行pH监测，因为有利于确诊咽喉反流；评估咽喉反流的严重程度；给患者制定个体化治疗方案；决定是否行胃底折叠术。,目前认为对于年龄小于40岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法；40至60岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案；大于60岁的患者应长期服用PPI，每日2次。,总结：Koufman将LPRD的治疗，其分为三级。,抗反流治疗（ART）antireflux therapy,一级治疗,A.改善饮食习惯,入睡前3小时禁食水；进食不要过饱，饭后不要立即躺下；低脂饮食，避免油炸食品；不要饮用咖啡、茶和苏打饮料，免食巧克力、薄荷；避免进食含咖啡因的食物和饮料；戒酒；,睡眠时抬高头位 （有夜间反流时）避免穿紧身服戒烟,B.改善生活方式,每日4次（三餐后1小时和睡眠前）,C. 抗酸制剂,二级治疗,药物治疗加抗反流治疗medication plus ART,A.一级治疗B.初始治疗,雷尼替丁）,150mg,日2次；或相当剂量的其它H2受体阻断剂；加用胃肠动力药物（如西沙比利）作为 辅助治疗；,雷尼替丁,150mg,日4次直至300mg，日4次；或相当剂量的其它H2受体阻断剂；,C.如治疗失败加大剂量,三级治疗,质子泵抑制剂或抗反流手术PPI or antireflux surgery,A.一级治疗，加下面的B或C；B.奥美拉唑，20mg，日2次（早晨 起 床后和下午5点服用）,初始治疗需6个月大量患者需大剂量治疗,C. 胃底折叠术或食管下 端射频治疗,胃底折叠术,Oelschlager等报告腹腔镜辅助的Nissen胃底折叠术后，咽喉反流事件的次数由术前的24小时平均7.9次降为1.6次。Oelschlager BK, Eubanks TR, Oleynikov D, et al. Symptomatic and physiologic outcomes after operative treatment for extraesophageal reflux. Surg Endosc,2002,16:10321036.Ogut等对RSI大于14的38例GERD患者行腹腔镜下Nissen胃底折叠术，术前与术后6-8月比较，RSI 由25.45 7.5降为16.52 5.06RFS 由10.37 2.7降为 5.5 1.45Ogut F，Ersin S，Engin E et al. The effect of laparoscopic Nissen fundoplication on laryngeal findings and voice quality. Surg Endosc, 2007,21:549-554.,胃镜下食管下端射频治疗,Noar MD, Lotfi-Emran S.Sustained improvement in symptoms of GERD and antisecretory drug use: 4-year follow-up of the Stretta procedure. Gastrointest Endosc. 2007 Mar;65(3):367-72.,Stretta procedure to be a safe, effective, and durable treatment that produced significant improvements in heartburn and quality of life and decreased medication usage during a 4-year period of follow-up.,PPI的副作用,胃肠道反应:最常见,恶心、呕吐，腹泻、便秘、腹痛等神经系统:头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠等皮肤及过敏反应性功能障碍内分泌系统:男性乳房女性化、月经失调,PPI的副作用,泌尿系统:血肌酐升高、血尿、蛋白尿等血液系统:全血减少、粒细胞减少、贫血等循环系统:心绞痛、心悸、心律失常、高血压等其他：视觉障碍、口腔溃疡、脱发、横纹肌溶解、亚急性肌炎等个别报告。,鉴于长期应用PPI有可能发生不良反应，对需要长期PPI治疗的患者建议“间断治疗”（pulsed therapy）,就是每6个月交替应用PPI和H2受体阻断剂。间断治疗的优点是可允许胃壁细胞在应用H2受体阻断剂期间恢复功能，事实上，临床上未见诱发癌变的报告。,PPI在治疗LPRD 方面取得了良好效果，但仍有学者对其治疗作用持怀疑态度。,常见咽喉反流性疾病,后部喉炎声带小结任克间隙水肿喉接触性肉芽肿喉厚皮病复发性声带白斑喉癌,咽异感症喉软化儿童分泌性中耳炎声门下、后联合狭窄阵发性喉痉挛哮喘慢性咳嗽,正常及喉炎喉像,后部喉炎（Posterior laryngitis）,Shaker发现对有喉部症状和检查发现有后部喉炎体征的一组患者行24小时pH监测，86的患者存在咽喉反流。,后部喉炎（Posterior laryngitis）,喉痉挛并不常见，表现为突然发生的吸气性呼吸困难伴喉鸣,白天、夜间均可发生，常无发作前征兆，个别发生于运动后。每次持续30秒至5分钟,严重时可出现晕倒、意识丧失等症状。,阵发性喉痉挛Paroxysmal laryngospasm,12名患者用奥美拉唑等药物行抑酸治疗后10人有效，2名无效者行了胃折叠术,经治疗12名患者症状全部消失，未复发。,阵发性喉痉挛,24小时pH监测示多数患者存在喉咽部反流，手术前后行抗酸治疗和戒烟可提高手术疗效，减少复发。,任克间隙水肿,喉狭窄分先天性和后天性，咽喉反流是造成后天性声门下狭窄和声带后联合狭窄的原因之一，此类患者行pH监测发现咽喉反流呈间断性,阳性率70-90%，手术解除狭窄后,需用PPI药物治疗,可防止复发。,喉狭窄（Laryngeal stenosis）,胃食管反流可促进声带突区溃疡和肉芽组织的形成。用声过度者、胃食管反流、吸烟等是常见的发病原因。,喉接触性肉芽肿,喉接触性肉芽肿,24小时pH监测 胃食管反流发生率Havas 76%Ylitalo 65.4%（17/26）,70-80%的患者抗胃食管反流治疗有效。手术后极易复发，多不主张手术治疗。,喉接触性肉芽肿,吸烟和酗酒是喉癌最主要的危险因素，咽喉反流也是病因之一。,喉癌,Koufman等报告了31例连续就诊的喉癌患者中84的患有咽喉反流，此外，声带白斑等癌前病变经抗咽喉反流治疗后完全或部分消退。,喉癌,咽喉反流引起声带小结的典型表现是声带小结表面覆盖一层白色粘膜样物。,声带小结,抗酸治疗前后3月,喉后联合黏膜增生,抗酸治疗前后3月,喉后联合黏膜增生,慢性咳嗽,慢性炎症变态反应咽喉反流,哮喘,汪老在美国进行了腹腔镜下胃底折叠术,邓丽君（1953,1,29-1995,5,8),柯受良（1953-2003,12,9),OSASH与胃食管反流(GERD),GERD 的诊断标准,烧心、反流、胸骨后疼痛等典型GERD 的临床表现食管外表现:非季节性哮喘、夜间呼吸暂停、咽喉炎等食管镜或食管造影证实有反流性食管炎等并发症24 小时食管pH 连续监测证实有GERD诊断性治疗,食管下端括约肌功能不全和食管不能很快清除反流物, 使食管中的酸反射性地引起气管收缩导致呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停患者胸内压显著下降, 一旦此负压超过了下食管括约肌压力, 则可将胃内容物吸入食道。,OSASH与GERD的关系,OSASH与GERD的关系,Heinemam等给30例OSAHS患者进行24小时食管pH监测证实有70%左右的患者都有病理性反流。 柯美云等对150例因打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的调查亦表明59%的OSAHS患者有明显的胃食管反流症状。,OSASH与GERD的关系,经鼻持续正压通气(CPAP) 治疗OSAS 合并夜间食管反流的患者1周,病人夜间GER 发作减少,24 小时食管内pH 4 时间也明显减少,酸接触时间由13.91.6%降为 5.6 2.7%。病人夜间胃食管反流的症状完全或部分消除 。,Chest. 2006,130(4): 1003-1008.,OSASH与GERD的关系,用西沙比利10mg ,每日3次及奥美拉唑20mg ,每日1 次,联合治疗1 周后复查 PSG 和食管pH 及压力同步监测，结果显示胃食管反流所有参数得到显著改善,同时呼吸暂停时间也得到了明显改善,治疗前 治疗后鼾声水平：9.7 0.5 7.91.3 ESS： 14.22.5 11.12.4 AHI ： 37.919.1 28.