从指南进展看口服降糖药规范化治疗

从糖尿病诊疗指南的发展看口服降糖药的规范化治疗,国际糖尿病指南更新推荐个体化治疗,1,强化血糖管理的重要性,2,强化血糖管理的药物选择,主要内容,3,3,指南的使命与意义,指南是为辅助医务工作者就一种临床问题作出恰当决定而根据目前得到的最好证据做出的系统性阐述。 Field、lLohr 1990年的定义,纪立农.中国全科医学.2011;14(2D):51-52.,提高医疗水平,减少医疗中的浪费,有助干发现目前临床诊治手段中的不足和需要改进之处,提供标准医疗照顾，减少临床决策中的变异性,及时将最好的研究证据转化为临床实践,及时终止效果甚微甚至有害的诊治方法,2005,2007,2008,2010,IDFADA/EASD,CDS,CDS,ADA/EASD,强化治疗,强化治疗、个体化治疗,指南更新：从强化治疗到个体化治疗,2012,IDFADA/EASD,2012 IDF指南：分级推荐,INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012.Clinical Guidelines Task Force.Global Guideline for Type 2 Diabetes,2012 ADA/EASD指南：以患者为中心的血糖管理策略,Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79,2010年中国2型糖尿病防治指南：强调治疗需要个体化,中华医学会糖尿病学分会. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(6):54-109.,2011中国成人T2DM HbA1c控制目标专家共识：血糖控制目标应个体化,中华医学会内分泌学分会.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;4(3):73-77.,不主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标， 根据病情分层，将患者分为6类，建议相对合理的HbA1c值,心血管疾病、低血糖风险、年龄是个体化治疗考虑的关键因素,患者的态度和期望的治疗结果,糖尿病病程,主要的合并症,资源及支持系统,严格,宽松,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,预期寿命长、低血糖风险小、无心血管并发症患者需要长期严格的血糖控制,2010中国T2DM防治指南,2012 ADA/EASD指南,中华医学会糖尿病学分会. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(6):54-109.Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79,国际糖尿病指南更新推荐个体化治疗,1,强化血糖管理的重要性,2,强化血糖管理的药物选择,主要内容,3,3,主要大血管事件和微血管事件的复合终点,微血管病变（新诊断/恶化的肾病、视网膜病变）,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.,14,ADVANCE：强化治疗降低微血管并发症,一项多中心、随机、对照临床研究,纳入20个国家215个中心的11140例T2DM患者，一组给予以达美康缓释片为基础的强化降糖治疗方案，每日剂量为30mg120mg，靶目标为HbA1c6.5%。另一组给予指南推荐的标准治疗方案，血糖控制目标为HbA1c7 . 5 %。平均随访5.5年,评价强化降糖方案与标准治疗相比，能否降低血管并发症发生危险。,10,CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.,荟萃分析：强化治疗降低心肌梗死,UKPDS 10年随访：早期强化减少心肌梗死和总死亡率,任何糖尿病相关终点,心肌梗死,微血管并发症,全因死亡率,Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.,UKPDS研究始于1977年，共纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者，分组后分别接受磺脲类或胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制，同时所有患者接受血压干预。自1997年干预期结束后，研究中所有生存的患者进入为期10年的试验后监测项目，主要观察停止强化降糖治疗后HbA1c水平的变化及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。,DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,时间 (年),42% Risk(9%63%)P = 0.02,57% Risk(12%79%)P = 0.02,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,DCCT/EDIC 17年随访：早期强化，减少心血管风险,任一事先定义的心血管事件累积发生率,非致死性心梗、卒中或心血管疾病导致的死亡累积发生率,DCCT EDIC (干预阶段) (后续观察随访阶段),DCCT EDIC (干预阶段) (后续观察随访阶段),强化血糖控制平均6.5年，经平均17年随访，降低心血管风险42%，降低严重临床事件（包括心梗、卒中、心血管死亡）风险57%,糖尿病控制和并发症试验(diabetes control and complications trial ,DCCT)，共纳入1 441例1型糖尿病患者，随机分配至传统治疗组（ 12 注射/日）或强化治疗组（ 3 胰岛素注射 or 胰岛素泵治疗/日）,平均治疗6.5年.在DCCT研究结束后，其中1394例（97%）的患者继续随访，该研究被称为EDIC研究，用超声检测颈动脉内膜中层厚度,分析随访期间血糖控制情况、内膜中层厚度，以及与心血管事件的关系。,UKPDS 和DCCT/EDIC：肯定早期、长期严格控制血糖带来的获益,英国UKPDS研究：虽然两组血糖已经没有差异，但是心肌梗死和死亡出现差异，早期降糖达标可以使心肌梗死风险下降15%（P=0.014），全因死亡下降13%（P=0.007）美国DCCT研究结束后进入7年后续观察性的EDIC研究，发现强化治疗组血糖对于并发症的获益仍持续存在，始终保持了较低的微血管病变发生率，且大血管事件风险下降42%，非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡风险下降57%结论：严格控制血糖可改善预后,0,UKPDS（2008年）,平均病程(年),8,11.5,10,ADVANCE,ACCORD,VADT,降低大血管及微血管事件发生率,未减少心血管事件,未减少心血管事件,减少微血管事件，但未减少大血管事件,尽管降糖药物相似，强化治疗越早，获益越大,早期强化降糖，长期心血管获益,长期严格的血糖控制该如何选择？,国际糖尿病指南更新推荐个体化治疗,1,强化血糖管理的重要性,2,强化血糖管理的药物选择,主要内容,3,3,InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.,2012年ADA/EASD对降糖药物的评价,InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.,2012年ADA/EASD对口服降糖药物的评价,InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.,常用口服降糖药物的降糖疗效,-1-1.5,-0.5-1,磺脲类的降糖疗效显著,空腹血糖和餐后血糖同样重要,贡献比例 (%),随着血糖的升高，FPG对HbA1c的贡献越显著,HbA1c 四分位范围,PPGFPG,a两组间显著性差异（配对t检验）,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):881-885.,分别测定了290例不使用胰岛素和不使用阿卡波糖的T2DM患者的空腹(8:00AM),餐后和吸收后期（11:00AM,2:00PM,5:00PM）的血糖浓度。计算了FPG浓度的曲线下面积和6.1mmol/L的曲线下面积，评估PPG、FPG对总体昼夜血糖增加的相对贡献，,二甲双胍、磺脲类全面降糖疗效相当,Campbell IW,et al.Diabetes Metab Rev.1995 Sep;11 Suppl 1:S57-62.,早在90年代一项苏格兰的包含11项研究的荟萃分析，证实二甲双胍和磺脲类全面降低HbA1c、FPG和PPG.,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志.2012;28(4):261-265.,中国成人T2DM胰岛素促泌剂应用的专家共识推荐的用药原则,中国成人T2DM胰岛素促泌剂应用的专家共识推荐：FPG升高或FPG、PPG均高首选中长效磺脲,胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选其他