中康学习班吞咽障碍康复

吞咽功能障碍的生物力学变化及电刺激治疗,解放军总医院理疗科 王兴林,吞咽障碍,吞咽障碍是指被吞咽的食物经口腔进入到胃内的过程中出现了障碍。,吞咽的作用,将食物由口腔运向食管，启动消化过程。排清口腔内唾液、阻止唾液进入呼吸道。吞咽障碍的危害可以导致营养缺乏、饥饿;吸入性肺炎、气道阻塞，严重的导致窒息。 呼吸与咀嚼的控制中枢均位于脑干。,在102例运动功能障碍及需要长期医学护理的病人中，分成吞咽水困难33例，没有吞咽水困难69例，在2.2年内，33例中15例死亡，死于肺炎，69例中3例死亡（29.9%比2.2%）说明吞咽困难引起的误吸是死亡的重要原因。,一、吞咽的分期 根据食物团解剖的位置，将吞咽过程分为三期,1、口腔期 食物团从口腔准备开始至吞咽前为口腔期。食物团的性质决定了口腔内处理及吞咽的方式： 液体在舌及腭间通过口腔至咽部； 软的食物：咀嚼后吞咽； 固体食物：经口腔前部、中部到后部咀嚼，如果食物颗粒比较大或粗糙，不能吞咽，被阻留在口腔内继续咀嚼，在咀嚼过程中，食物颗粒刺激牙龈黏膜及腭的感受器激活咀嚼的整个过程，由舌的旋转协调，推食物在上、下牙齿之间进行咀嚼，唾液与食物混合，有助于破碎食物及刺激味蕾，食物颗粒变小、变软。 舌与软腭相接触，向后推研磨后的食物团经咽腭弓进入咽部，当大的食物团准备好后，出现吞咽动作。,2、咽期,在吞咽时呼吸停止、软腭上提关闭鼻咽部。舌象一个柱塞向后推食物团进入咽部，会厌关闭避免食物团进入喉内，喉部声带收缩关闭喉部及咽前庭。咽食管括约肌打开使食物团进入食管。而咽食管括约肌打开是一个复杂的过程：环咽肌松弛，使括约肌打开；下颌肌群牵拉舌骨、喉及咽前壁向上、向前运动，食物团向下的压力有助于咽食管括约肌打开。吞咽过程约1秒。然后咽部缩肌从上向下蠕动样收缩，清除咽部的存留物。,3、食管期,咽部的收缩使食物团进入到食管，并启动了整个食管的蠕动，促进食物团经胃食管括约肌进入到胃。由于胃食管括约肌张力性收缩及反射性食管吞咽，防止胃内容物的返流。,二、病因,各种原因引起 支配咀嚼、吞咽的神经、肌肉运动障碍； 食物团没有充分地咀嚼、湿润； 呼吸与吞咽协调不一致； 食管动力学的变化都可导致吞咽障碍。,吞咽障碍的常见原因：,神经性疾患：球麻痹：脑中风、脑干病变、脑肿瘤、脑挫裂伤等，中枢性脱髓鞘等，Parkinsonism。周围神经损伤。肌肉无力：废用性萎缩。黏膜干燥：干燥综合征，放化疗后引起黏膜损伤、分泌减少。食管疾病：食管下端狭窄，胃食管返流性疾病，食道癌，食管憩室。外伤性损伤：头颈部手术，颈部外伤，舌骨大角脱臼。认知功能障碍：如颅脑外伤、脑中风等。药物治疗的副反应：如镇静药物，抗胆碱类药物或精神激活药物。心理及社会因素，特别是老年人，由于牙齿的脱落，咀嚼功能的减退及神经反射的迟缓引起吞咽障碍。,三、吞咽的解剖学与生物力学变化,解剖学: 支配的神经主要: 三叉、舌咽、迷走、舌下、面神经 C1-3颈神经,吞咽过程是人类运动功能协调最好、最准确的一组复杂的运动模式，包括：,感觉与咀嚼、吞咽运动；吞咽与呼吸；食管动力学的变化对吞咽的影响。,1.感觉与咀嚼及吞咽的关系,在吞咽过程中，运动神经与感觉神经是相互依存的，运动即为感觉，在咀嚼及吞咽过程中表现的更为明显。也就是说通过感觉控制咀嚼的力度、范围及持续时间，控制着吞咽。,三叉神经,因此，口腔感觉与运动的控制体现了感觉与运动相互间的依赖关系。牙齿、牙龈及颊黏膜、舌前2/3的躯体感觉由三叉神经控制，同时三叉神经支配咀嚼肌的运动。当食物团质地不同时，刺激口腔产生不同的咀嚼力度，由于感觉对运动的传递，所以咀嚼一开始，就适应不同的食物质地。,Mioche研究咀嚼不同质地的牛肉对咀嚼肌的影响，观察咬肌及颞肌肌电图的变化，将牛肉分成坚韧、干燥及嫩湿两种，咀嚼一开始肌肉活性就适应不同牛肉的质地，咀嚼肌在咀嚼坚韧牛肉的平均活性比咀嚼嫩的牛肉高，到吞咽时坚韧牛肉的唾液量比嫩牛肉量多。,面神经,舌前2/3的味觉由面神经分布，同时面神经支配面部表情肌、下颌下腺、舌下腺及泪腺。因此，当食物味觉不适或欣赏性的变化，通过面部表情肌及泪腺表现，并根据食物的味觉调节舌下腺、下颌下腺的分泌。而面部的表情运动对咀嚼亦有协同作用。 茎突舌骨肌及二腹肌后腹。 Meiges综合征为面部表情肌运动功能障碍，包括眼睑痉挛及口下颌张力异常，表现在咀嚼时肌肉活性活跃时间长，协同性收缩及运动节律性消失，咀嚼转换为吞咽异常。,舌咽神经,舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部的感觉由舌咽神经分布，运动支支配茎突咽肌和咽缩肌，与吞咽密切相关。当食物团达到适于吞咽程度时，刺激舌后部、软腭及咽部引起吞咽，否则，阻止食物团吞咽，继续咀嚼。,Jafaris研究了感觉神经对吞咽及气管的保护作用。16名志愿者经皮下注射布匹卡因到声门周围组织，对照组6名注射生理盐水，20名对照。内窥镜观察声带运动及咽部的闭合，比较吞咽与呼吸的变化。 生理盐水注射的6名174个、20名对照522个吞咽动作中，咽部液体渗漏非常罕见仅为1.4%，未出现气管误吸。在上咽神经麻醉的16名396个吞咽动作中，吞咽都非常费力，喉部有球样感，其中15名吞咽中出现液体渗漏，发生率为43%（与生理盐水及未注射组相比P二腹肌后腹、茎突舌骨肌 舌骨向上提、向前移动。舌骨的上提，使舌后部靠近腭，有助于舌后部向后、向下推食物团；喉部随舌骨向上、向前移动，使咽部食管括约肌打开，会厌关闭喉口，有助于食物团进入食管，防止误咽。,在吞咽过程中，舌骨先向上、再向前移动，然后返回到起始位。 向上提的幅度与吞咽的食物质地有关，吞咽液体比吞咽固体食物向上提的幅度小，可能与提供吞咽不同质地食物团的动能有关。 向前移动的幅度在吞咽液体及固体食物时，及第一个与第二个吞咽动作之间没有明显的不同。 因此，吞咽中舌骨上提幅度主要与口腔内容物有关，而向前移动与食管上括约肌打开有关。,喉上提及向前运动的作用:,使喉口变小，降低误咽的发生；有助于会厌盖住喉口；增加吞咽时咽部的内压，有助于食物通过咽部进入食管；减少颈部前后的空间运动，保持颈部良好外观。,会厌上宽下窄，位于舌后部，下端叫柄借韧带附于甲状软骨前角后面，背部借舌骨会厌韧带与舌骨相连。因此，会厌运动之一是通过甲状舌骨肌调节舌骨与喉之间的距离实现的。 甲状舌骨肌收缩，喉与会厌距离缩短，会厌盖住喉口;甲状舌骨肌松弛，会厌向上，喉口开大，有利于呼吸； 其次是舌后部的运动调节会厌，吞咽时舌骨向上提、舌后部向后运动，使舌骨会厌韧带松弛，会厌向后闭合喉口。典型的会厌完全关闭出现在吞咽过程的后期。同时声带关闭喉腔。,会厌运动,Medda进一步研究猫切除舌骨上肌、会厌、单侧声带前，后确定不同肌肉对气道保护的作用机制，包括声门关闭，会厌下降和喉部向上提、向前移动。 舌骨上肌切除: 舌骨、甲状软骨和环状软骨上移缩小，食管上括约肌最大开口前后径明显变小，咽部存留物的发生率明显增加，吞咽前没有观察到误吸，而在吞咽中及吞咽后，误吸发生率明显增多。 会厌切除后: 没有增加误吸的发生率。 一侧声带切除后: 在吞咽中及吞咽后误吸的发生率为100%。因此，声门关闭的状况为吞咽中及吞咽后误吸的主要原因。而喉的上提有助于声门关闭。吞咽时没有喉部的移动，食物团可以打开食管上括约肌，但误吸危险性增多，主要是由于咽部残留物清除降低所致。,在患一侧声带麻痹的67名患者中，30名（44.8%）及16名（23.9%）分别有渗漏及误吸，其原因：吞咽延迟，咽部上提减弱，食物团存留在会厌谷、犁状隐窝及咽后部。所以声门关闭不全可能是误吸的危险因素，此外其它因素如在吞咽食物团的有效性方面也是一个重要的因素。 舌的运动在咀嚼食物中，具有搅拌食物，尝味和辅助发音的作用。在吞咽过程中，舌象塞子将食物团推进咽部，舌底部与咽部接触的压力及接触时间在吞咽中有一定的作用，部分吞咽障碍的病人表现为舌底后部运动及舌底咽壁的压力改变。,3.食管的动力学变化对吞咽的影响,食管蠕动的速度及食管收缩的肌力，对食物团是否产生误吸有重要的影响。在物理学上，物体运动的速度愈快，对周围的压力愈小。因此，如果食物团在食管内运动速度慢，使食物团进入喉口内引起误吸。在食管蠕动收缩期间，食管的纵向长度变短，有助于食管内食物团排空及食管下括约肌打开。 用力吞咽时，咽部压力持续时间长，食管上段压力持续时间比食管下段明显延长。食管下括约肌的作用是防止食物返流，避免胃内腐蚀性内容物进入食管，如果食管下括约肌不能松弛，引起吞咽障碍及食管内食物滞留。所以食管有梗阻的病人，一次进食量不能太大，以免引起误吸；相反如果没有食管下括约肌抗返流性屏障的作用，导致胃食管返流性疾病，食管接触胃酸增多，引起心烧灼、返流甚至严重的食管炎。,帕金森氏病吞咽时食管期时间明显延长，可能与食管肌肉僵硬，蠕动迟缓有关。其次咽部反射及运动时间延长，引起吞咽困难。 重症肌无力患者，吞咽困难主要表现在咽部及食管横纹肌无力，特别是食管蠕动明显减弱，引起吞咽障碍，服用氯化乙基二甲铵（一种抗箭毒剂）症状明显好转。 强直性肌肉营养不良病人，舌骨移动比正常人明显小，咽部收缩力小，引起吞咽困难。,四、吞咽障碍的评定,（一）临床评定 1、症状体征 症状-主诉、病史 体征-体格检查 检查咀嚼肌，口腔的湿润度，舌体、咽部的感觉，软腭上抬及咽部的运动，舌体运动，舌骨及喉的运动等。,2、饮水试验 安全、有效 坐位：30ml水，异物、吸收 观察：饮水时间，呛咳和次数,饮水评估 1982年洼田俊夫级(优):5s内将水一次喝完，无呛咳；级(良):5s以上分两次以上喝完，无呛咳；级(中):一次喝完，有呛咳；级(可):分两次以上喝完，有呛咳；级(差):常常呛咳，不能将水全部喝完。,（二）影像学检查,1、吞钡造影检查 特点:动态观察钡剂由口腔到达食管的全过程。 钡剂到达气管及肺内有一定的副作用。2、吞咽电视录像内窥镜检查 特点：动态观察吞咽过程的变化情况，如吞咽速 度、吞咽后食物是否误咽到气管内等。,四、电刺激治疗 1、下运动神经元,病因：脑干中风或肿瘤（特别是一侧延髓综合征）、周围神经损伤及病变，如喉返神经损伤、Guillian Barree综合征。 治疗目的：改善局部神经的血液循环，降低神经纤维化，防治肌肉萎缩，减少肌肉束间的粘连，促进神经再生。直接刺激受累部位选择宽脉冲的电刺激，产生肌肉单收缩。,2、上运动神经元病变：主要表现为假性球麻痹吞咽障碍。,病因：脑干运动神经核平面以上部位损伤，包括脑中风、脑肿瘤、脑外伤、Parkinsonism病、脱髓鞘病等。部分病人有认知、感觉功能障碍。 表现为吞咽肌无力、协调性运动障碍、运动速度减慢或运动启始延迟或痉挛。病人通常仍保留反射以保护气道如张口及咳嗽反射等。自主性吞咽及咳嗽可能受损，但是通过感觉刺激可以诱发。,吞咽障碍,下运动神经元 上运动神经元 部位 延髓神经核以下 延髓神经核以上神经反射 消失 存在认知障碍 无 可存在受累部位 局限 广泛电刺激机制 直接作用 反射作用脉冲宽度 宽 窄,采用电刺激治疗假性球麻痹主要是通过本体觉反射，促进吞咽运动功能的恢复。电刺激治疗上运动神经元病变引起吞咽障碍的作用是刺激相应的肌肉收缩与舒张，使肌肉的位置或本体觉发生改变，通过感觉神经刺激脑皮质运动功能恢复。 一般采用引起肌肉强直性收缩，并有一定间歇期的刺激方法治疗，因为肌肉强直性收缩产生的肌力是单收缩的4倍，所以产生的本体感觉强。此外，电刺激锻炼肌肉，防治肌肉萎缩。,电刺激在偏瘫康复中的主要作用,关节、肌肉、皮肤的感觉信息及运动的视觉反馈作用,激活中枢运动神经系统 ，促进中枢神经对瘫痪患侧的控制能力。刺激神经及肌肉，引起肌肉收缩，锻炼肌肉，防治肌肉萎缩。电刺激降低肌肉的痉挛。产生关节运动，防治肌腱强直及挛缩。 与康复训练有相互辅助的作用,Bernard和Sherington实验: 切断脊神经后根,结果：切断神经后根，抑制肢体所有的有效运动结论：人类的运动在很大程度上依靠感觉的冲动传入。生理学:“运动即为感觉”, 感觉和运动相互依赖。 因此，皮肤的浅、深感觉对大脑的运动皮质具有明显的促进再通的作用。此外，降低运动皮质的兴奋阈，使肢体的运动易于发生。,反射弧 大脑皮质中央后回 前回 丘脑皮质束 内侧丘系 皮质脊髓束 脊髓丘脑束；楔束、薄束 感受器 传入神经 反射中枢 传出神经 效应器,1.激活中枢运动神经系统 ,促进中枢神经对瘫痪侧的控制能力,脊髓 脑干 丘脑 大脑皮质 皮肤内痛温觉 脊神经 后角细胞 脊髓丘脑侧束 丘脑皮质束皮肤粗触觉、压觉 脊神经 后角细胞 脊髓丘脑前束 本体感觉 楔 束 楔束核（肌、腱、关节、韧带 脊神经 薄 束 薄束核 内的感受器， 皮肤精细触觉） 丘系交叉 内侧丘系,神经生物反馈或称为神经网络重建：根据采集信号部位不同分为脑电生物反馈及肌电生物反馈。 大脑运动前回 皮质脊髓束 相应的周围神经 感觉后回 引起肌纤维收缩 （无功能运动） 丘脑 脊髓丘脑束 肌肉内的感觉信号 薄束、楔束,脑中风吞咽障碍的环节,1、咀嚼期障碍：中风病人，食物在口腔期咀嚼时间长，咀嚼次数多，但食物团的流变学没有明显的改变。提示中风病人咀嚼功能受损，导致吞咽功能障碍。2、舌体对上腭的压力减少：在吞咽中，舌体通过接触上腭在吞咽中起了一个重要的作用。在中风病人，舌体对上腭的压力比健康人小，健侧的压力比麻痹侧的压力大。,3、广泛性受损：在急性脑中风伴有吞咽障碍的18例病人及50例健康志愿者对照研究中，用不同大小的食物团吞咽，志愿者可以适应，而脑中风出现吞咽障碍。在对照组用5ml与20ml水对比，吞咽引起的呼吸暂停时间有非常高的相关性，而脑中风病人吞咽引起的呼吸暂停时间没有明显的差异。因此脑中风病人的吞咽障碍可能是广泛性受损。,4、未意识到吞咽障碍：部分脑中风的病人并没有意识到患有吞咽障碍，因为没有意识到患有吞咽障碍，饮水快、一次进食量大，而这种病人在三个月内易于出现更多的并发症，如果病人能意识到患有吞咽障碍，可以修饰他们每次吞咽的量及速度。病人出现吞咽困难，早期治疗及预防误吸是非常重要的。,5、喉及舌骨的移动：在吞咽中，气道的保护是由于咽部的上提实现的，而咽部上提由不同的肌肉控制，Burnett 研究了用电刺激下颌舌骨肌、甲状舌骨肌及颏舌骨肌。结果刺激单块肌肉在吞咽中产生约30%上提幅度及50%的吞咽速率，而成对肌肉电刺激产生约50%上提幅度及80%的吞咽速率，在吞咽障碍病人，咽部上提减少或延迟，电刺激有助于咽部上提恢