MODS的监测护理

,ICU 谢志惠,多器官功能障碍综合征监测与护理,内容,基本概念,多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）指机体在经受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能衰竭的临床综合征.,基本概念,MODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高累及1个器官的病死率为30%累及两个的病死率为50%-60%累及三个以上的病死率为72%-100%MODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%死亡,基本概念,病因感染 MODS患者中70%由全身性感染引起。严重感染时菌群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是起MODS的主要原因之一。临床上常见的疾病有：急性梗阻性化脓性胆管炎，重症急性胰腺炎、腹腔脓肿等。,基本概念,病因应激 严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害。,基本概念,病因心跳骤停 其他 急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等,基本概念,病因超量快速输血、输液 成人输血量1800ml/6h，补充晶体液6000ml/6h 或14000ml/24h 可产生循环系统超负荷综合征低氧血症 各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等,二、护理评估,护理评估,（二）身体状况 MODS的起病通常与感染有关。呼吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。 消化系统 肝脏血清谷丙转氨酶（ALT）正常值2倍以上、血清胆红素17.1mol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L，重者出现肝性脑病。胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。,早期可见呼吸频率(RR) 加快至20次/分以上，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2) 300。X线胸片可正常。中期RR28次/分，PaO260mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO2) 35mmHg，PaO2/FiO2300。胸片可见肺泡实性改变(1/2肺野) 。晚期呼吸窘迫，RR28次/分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200。胸片肺泡实性改变加重(1/2肺野) 。,呼吸系统,护理评估,（二）身体状况泌尿系统 无尿(100ml/d)或少尿(17ml/h或400ml/d) ，利尿剂冲击后尿量不增加、血肌酐176.8mol/L。非少尿肾衰者尿量500ml/d，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。需人工肾替代治疗。,护理评估,循环系统 由于多种炎症介质对心血管系统均有抑制作用，故循环是最易受累的系统。心率增快、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶升高，甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、室颤、心跳停止。内分泌系统表现为血糖升高或降低(血糖2.8mmol/L或7.1mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。,护理评估,（二）身体状况凝血系统 中枢神经系统,轻者可见血小板计数减少100109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT) 及凝血酶原激活时间(TT) 正常。进而纤维蛋白原可2.04.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒重者血小板计数50109/L，纤维蛋白原可2.0g/LPT及TT比正常值延长3秒，有明显的全身出血表现（DIC）,早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令进而可发展为对疼痛刺激能睁眼，不能正常交谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应,护理评估,(三)心理社会状况紧张与恐惧大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点焦虑 表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣,护理评估,(三)心理社会状况孤独与抑郁 患者常有孤独感周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头,护理评估,(三)心理社会状况期待与依赖 患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾,三、常见护理问题,常见护理问题,体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关,治疗MODS的主要措施消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发疾病改善和维持组织充分氧合保护肝、肾功能营养支持及代谢调理合理应用抗生素等,如何治疗MODS？,治疗措施,控制休克 休克是MODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生。要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容,治疗措施,控制感染 感染和发生并发感染是导致MODS的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。,治疗措施,保护肾功能 利尿剂使用在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米(速尿)，拖拉塞米等强效利尿剂。应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。,治疗措施,少尿期或无尿期应严格限制入水量，每日补液量显性失水非显性失水内生水。或每日使病人体重减轻0.5kg补充血容量的同时，早期应用呋塞米。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）,治疗措施,多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的1/31/2。纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量积极治疗感染及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重,治疗措施,营养支持 MODS是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多 注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等。,治疗措施,预防医源性并发症输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免输用库存血，因为库存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症 避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染,治疗措施,中医中药防治 清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而防治MODS,三、常见护理问题,常见护理问题,体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关,五、监测与护理,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）X线检查痰液检查（常规、涂片、细菌培养）,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 呼吸机械力学监测潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、气道压力、肺顺应性、呼吸功等,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 血气分析动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等,监测与护理,肾功能监测 尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等生化检查尿素氮、肌酐,监测与护理,内环境监测 酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等,监测与护理,肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬酸氨基转移酶(AST)等,监测与护理,凝血功能监测血小板计数、凝血四项、纤维蛋白原等，有利于早期发现和处理DIC,监测与护理,(二)护理一般护理 严格无菌操作患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。 加强基础护理加强口腔护理与皮肤护理床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成心理护理,监测与护理,呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等,监测与护理,心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。 心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予高流量吸氧，肺水肿者应用30%50%乙醇湿化给氧详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律变化,监测与护理,肾功能障碍护理 准确记录出入量留置导尿管者，应用作好尿道口护理，防止逆行感染监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏肾脏替代治疗患者，应防止发生感染及电解质紊乱等并发症,监测与护理,肝功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理,监测与护理,脑功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化,监测与护理,胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量还应注意腹痛、腹泻等情况,监测与护理,凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血,监测与护理,营养支持能量供给为普通患者的1.5倍将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食,目标检测题,四、病例讨论 患者，男，25岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近6天来每日平均尿量为300ml400ml，并有头晕