教学查房精品

白内障教学查房,白内障教学查房,（一）简要说明1、查房内容：白内障 33床病人2、方法步骤：（1）汇报病史（2）对该患者进行重点查体（3）针对该患者的病情进行讨论,五、教学查房范例,目的：通过本次查房能够对白内障的常见类型做出正确的诊断，鉴别诊断及治疗。,（二）实习医生汇报病史胡XX，男性，57岁，因双眼视力渐进性下降2年收住入院。2年前患者在无明显诱因下出现视力下降，视5米远物体不清，呈渐进性，无痛性下降，无明显畏光，流泪，无眼痛，无头痛等其他不适，未曾重视，无任何诊治。近半月来，患者自觉双眼视物不清，视2米远物体不清，无视物遮挡，无眼红眼痛，无头晕，头痛，无恶心、呕吐等其他不适，为求进一步诊治，来我院就诊，拟以：“双眼老年性白内障”，今为手术收入院。,患病以来，神志清，精神状态可，无发热，睡眠良好，食欲尚好，体重无明显变化，大小便正常。既往有高血压病史2年，目前未服药治疗，血压控制可，无药物过敏史；无手术外伤史；无输血史等。,1、需要了解的病史（1）年龄：57岁（2）双眼视力渐进性下降2年（3）既往有高血压病史2年（4）是否有眼底病变（如老年性黄斑变性或高血压性视网膜病变）？,（5）近年来视力有何变化？（6）父母、兄弟姐妹及子女身体如何：父已故（死因不详）母健在，4兄弟1妹，妹妹已故（死因不详），余均健在，无家族遗传史。,病史书写不妥之处（1）现病史：未写无闪光感，鉴别有无糖尿病视网膜病变引起的增殖性视网膜病变或网脱。（2）现病史中患者自觉双眼视物不清，视2米远物体不清而下面os:0.2,od:0.15不符。（3）家族史中应问患者父母及兄弟姐妹有无糖尿病。（4）体格检查中晶状体的描述欠详细。晶状体的描述应有核（N），皮质(C)及后囊(P)的描述。提问？LOCS II晶状体的分类？核中等浑浊，皮质车轮状浑浊，瞳孔区约50%浑浊，后囊下约30%浑浊如何描述？,N2C3P2)（三）进入病房，对病人进行重点查体T36.3,P85次/分，R18次/分，BP162/96mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿。,1、查体有无补充2、查体手法有无需要纠正的实习医生住院医生主治医生,（四）回示教室讨论（以问题为中心）1、该患者的病史特点（1）男性，57岁。（2）双眼视力渐进性下降2年。（3）查体左眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。右眼视力0.15，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。,（4） T36.3,P85次/分，R18次/分，BP162/96mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿。2、该患者就诊，在门诊最应做什么辅助检查？,视力，眼底，裂隙灯及眼压，OCT,FFA等,此患者诊断老年性白内障的依据？,诊断依据充足：,患者57岁双眼视力渐进性下降2年查体左眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。右眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。等一下我们可讨论一下此患者是否有高血压性视网膜病变？,鉴别诊断？,1并发性白内障2糖尿病性白内障3先天性白内障4药物及中毒性白内障,下面讲一下何为白内障？,白内障定义：,一、概 述白内障定义： 晶状体混浊称做白内障。 白内障病因： 各种因素引起晶状体囊膜损伤，导致晶状体代谢紊乱，晶体纤维发生变性，造成混浊。如：衰老、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒及局部营养障碍等。,LOCS II分类,按LOCS()的统一标准记录：将核混浊分为6级，即No16；晶状体皮质的混浊分为5级,即C15；晶状体后囊下混浊也分为5级,即P15此病人为皮质性白内障,分类：白内障按不同方法的分类： 1.病因 2.发病时间 3.混浊部位 4.混浊程度 5.晶体的混浊形态,老年性白内障,老年性白内障 (senile cataract)病因：较复杂 1、生理性老化 2、晶状体营养和代谢障碍 3、遗传因素 4、生活环境自然条件的影响等,临床表现?,临床表现：1、早期可没有任何症状2、眼前出现固定不动的黑影或黑点。3、进行性无痛性视力减退。4、晶体核屈光指数改变导致的近视5、视物疲劳，视物变形，眩光或单眼复 视或多视等。,那种白内障最多？,老年性白内障分为： 皮质性 （70%） 核性 （25%） 后囊膜下（5%）,皮质性白内障,1、皮质性白内障(cortical cataract) 最多见，分为四期（1）初发期 早期晶状体混浊出现在周边部 呈楔形混浊 尖端向晶体中心 基底部位于赤道部 一般视力影响不大 若不散大瞳孔难以发现,膨胀期特点？,膨胀期,2）膨胀期 又叫未成熟期 混浊进一步的加重，视力明显减退。晶状体呈不均匀的灰白色混浊。 晶状体肿胀，体积变大，虹膜前移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。 如需做散瞳检查时，查完马上缩瞳。 （不要用阿托品） 用投照法检查可见虹膜投影阳性,虹膜投影阳性？(tw),斜照法：光线投照侧的虹膜阴影，投照在深层的混浊皮质上，在该侧瞳孔内出现新月形投影,（3）成熟期(mature stage) 膨胀现象逐渐消退、体积恢复 乳白色混浊、眼底不能窥入 光感或眼前手动 虹膜投影消失 但光感、光投射和光色觉均正常。 传统说法，最适宜手术的时机。,过熟期特点？,4）过熟期 晶状体核下沉 视力可增加 前房变深， Morgagnian白内障？。 可发生晶体过敏性葡萄膜炎 可引起晶体溶解性青光眼 可引起晶状体脱位，而继发性青光眼,晶体过敏性葡萄膜炎？ 晶体溶解性青光眼？(tw),晶体过敏性葡萄膜炎是由于晶体内物质外溢至房水内，引起葡萄膜组织对晶体蛋白的变态反应性炎症。多发生于过熟期白内障、白内障囊外摘除术或晶体损伤以后 。,晶体溶解性青光眼由于过熟期白内障晶体物质通过囊膜逸入前房，大量晶体碎屑和巨噬细胞阻塞小梁网，房水外流受阻而致眼压增高，发生青光眼 。,2.核性白内障(nuclear cataract) 比皮质性少见 发病早 进展缓慢， 棕色或黑色白内障。 强光下视力差，晚上视力好皮质白内障强光下视力好，晚上视力差。,3.后囊膜下白内障(subcapsular cataract) 出现金黄色或白色颗粒 夹杂着小空泡 裂隙灯下呈锅巴样混浊 早期出现明显视力障碍此患者以皮质性白内障为主,代谢性白内障,病因： 诊断要点： 1、有糖尿病史2、老年患者与老年性白内障障相似，但发病率高，进展快，熟的早，年龄提前。,回忆一下此患者的诊断依据？,回忆一下此患者的诊断依据？,青少年糖尿病性白内障的特点： 多见于30岁以下血糖控制欠佳，多双眼 白内障发展迅速，成熟历时甚短。 临床表现：早期为前后囊下小水泡、水隙 屈光异常。,鉴别诊断？,1并发性白内障2糖尿病性白内障3先天性白内障4药物及中毒性白内障,并发性白内障？,并发性白内障？,指眼内疾病引起的晶状体混浊。诊断要点 1、有原发眼病史及特点 2、混浊与病变部位有关 3、表现,白内障该如何治疗呢？,药物？手术？一般来说以手术为主。,白内障手术的发展史,1200年前我国也有针拨白内障手术的记载； 1949年Ridley开展第一例的人工晶体手术；1968年Kelmen发表第一例超声乳化白内障手术的文章；90年代，我国的超声乳化手术开始起步并逐渐进入临床推广阶段。,讨论：治疗？药物？手术？,白内障手术与人工晶状体手术,1、手术时机的选择：以往认为白内障成熟期为最佳的手术时机现在由于手术技术的进步，矫正视力低于0.5 者可手术。,2、术前检查？,眼部检查：视力、视功能的检查 裂隙灯检查：晶状体混浊的情况 角膜内皮状况 眼部有无炎症 测量眼压、眼部B超。 冲洗泪道。眼前节有无炎症，睑缘有无炎症，有无干眼等,测量角膜曲率及眼轴长度 以计算人工晶体度数高龄患者及糖尿病患者作角膜内皮镜检查,全身检查?,血糖及血压控制多少？,全身检查,a. 血压应控制在2/12kpa(10/90)以下；b. 血糖，应控制在8.3mmol(150mg)以下 c. 心电图、胸透。d. 术前四项 血、尿常规及凝血时间 必要时请内科大夫会诊,此患者血压多少？辅助检查如何？有无适应症？,如何选择手术方法？,ECCE或PHACO?,超声乳化白内障吸出术：,是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳糜状，通过3mm小切口吸出的一种方法，然后再植入人工晶状体。优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等,.ECCE与Phaco手术不同之处?,优点？,(1)Phaco手术切口采用隧道式自行闭合切口,一般3.54.0mm，不必缝线，关闭切口，切口可选择在透明角膜上。 (2)Phaco是采用环形连续撕囊术(CCC),要求前囊切除后形成一个不容易发生放射状撕裂的开口。 (3) Phaco手术要求散瞳更充分,只有充分的散瞳才能保护好眼内的组织如角膜、虹膜或囊膜。(4)Phaco手术可更多地与屈光手术、抗青光眼手术等一起行联合手术，而ECCE手术由于切口大，常常受到较大的限制。()Phaco切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等,ECCE术,超声乳化白内障吸出+人工晶体植入术,小结,我们对此患者的病史作了介绍及总结。我们刚才对老年性白内障