幻灯糖尿病低血糖的危害和应对.ppt

糖尿病低血糖的危害和应对 HypoglycemiaindiabetesCryerPEetal DiabetesCare 2003June 26 6 1902 1912 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 高血糖 低血糖 高 低 低血糖的定义 非糖尿病患者低血糖 血糖低于 2 5 3 0mmol L ADA低血糖工作组2005年报告 糖尿病患者低血糖 血糖值 3 9mmol L 证据显示 血糖3 6 3 9mmol L已经激发机体升糖机制 血糖 3 9mmol L可降低交感神经的反应性 糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭 糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭 减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值 胰岛素IGFs运动酒精 内源性葡萄糖产生食物 血糖稳态 胰岛素IGFs运动酒精 胰高糖素交感神经系统肾上腺素去甲肾上腺素生长激素皮质醇 血糖稳态 不同血糖水平的低血糖反应 机体对低血糖防御机制 5 0 3 0 1 0 胰岛素 胰高血糖素 交感神经激活 肾上腺素 症状 认知功能障碍 昏迷 血糖mmol L 生长激素皮质醇 机体拮抗低血糖的机制 抑制内源性胰岛素分泌 拮抗激素释放 胰高血糖素肾上腺素症状发作 进食行为 低血糖的症状 自主性 震颤出汗焦虑恶心潮热 心悸战栗 饥饿虚弱视力模糊 昏昏欲睡 其它 神经系统症状 头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力 糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭 后果 减少神经内分泌对低血糖的的反应降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值未察觉低血糖 Hypoglycemiaunawaress 严重低血糖 severeHypoglycemia 低血糖的分类 严重低血糖 需要旁人积极协助恢复神智 伴有显著的低血糖神经症状 血糖正常后神经症状明显改善或消失 症状性低血糖 明显的低血糖症状 且血糖 3 9mmol L 无症状性低血糖 无明显的低血糖症状 但血糖 3 9mmol L 可疑症状性低血糖 出现低血糖症状 但没有检测血糖 相对低血糖 出现典型的低血糖症状 但血糖高于3 9mmol L 低血糖的发生机制 内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素分泌缺陷神经内分泌功能受损 内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应 胰岛素诱发的低血糖 IV甲苯磺丁脲 Peaceyetal JClinEndocrinolMetab1997 82 1458 61 胰高血糖素 门脉胰岛素 胰岛素诱发的低血糖 IV甲苯磺丁脲 Peaceyetal JClinEndocrinolMetab1997 82 1458 61 胰高血糖素 门脉胰岛素 细胞对低血糖的反应决定于 细胞的反应 内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应 胰高血糖素对低血糖的反应 拮抗激素缺陷的证据 Segeletal 2002 Diabetes 51 724 非糖尿病2型口服药治疗2型胰岛素治疗 高胰岛素低血糖钳夹实验时间 分 胰高血糖素Pg mL 1型糖尿病 2型糖尿病 0 48 2 83 SH发生率6倍 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 22 2 15 SH发生率9倍 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 事件 病人 年 事件 病人 年 意识正常 意识受损 意识正常 意识受损 1 GoldA E etal DiabetesCare17 697 703 19942 HendersonJ N etal DiabeticMed20 1016 1012 2003 未察觉低血糖增加了严重低血糖 SH 的发生危险 低血糖的危害 1型糖尿病患者中至少4 是死于低血糖心血管系统功能神经系统其它 眼睛 肾脏社会活动 学习 就业等 低血糖影响心血管系统功能 心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗 实验性低血糖与ECG 钳夹实验低血糖引起QT间期延长 交感神经激活血清钾降低临床重要性尚不清楚 低血糖导致神经缺糖性损害 低血糖影响大脑能量供应 导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害 糖尿病患者产生低血糖 其神经损害远较非糖尿病患者为多 且损害程度较重 严重低血糖时 由于氨基酸脱氨基形成氨离子 代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少 使脑内pH值增加 并引起嗜酸性神经元细胞死亡 低血糖影响大脑功能 脑干脊髓 Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia 脑皮质海马 基底神经节前部丘脑 低血糖对脑损害的Himwich分期 分期症状体征动静脉氧压差EEG I期 大脑皮质损害II期 脑皮质下 间脑损害III期 中脑损害IV期 神经元损害V期 神经元损害及生命中枢损害 定向力下降 吐词不清 嗜睡感觉分辨力丧失 对刺激无反应 但有自主性运动行为 心率快 瞳孔扩大张力性肌强直 眼非同向偏斜 跖反射异常转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛昏迷 呼吸弱 心动过缓 眼球固定 瞳孔缩小 无对光反射 体温下降 6 8 2 61 8 慢波活动增加 节律 8 14cps 带慢波活动 节律 1 4cps 节律极慢或无脑电波 HimwichHE In BrainMetabolismandCerebralDisorders Baltimore William Wilins 1951 257 低血糖影响认知功能 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度 低血糖降低工作记忆 Dearyetal 2003 J NeurolNeurosurg Psych 74 278 血糖正常 低血糖 低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究 n 37 当血糖低于3 8mmol L时驾驶能力受损撞车增多加速和不恰当地制动冲出路面越过路面正中线忽略STOP标识 Coxetal 2000 DiabetesCare23 163 低血糖对眼的影响 低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤 严重低血糖可出现眼压突然下降 引起动脉破裂 出血 低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约22 的肾血流 降低19 的肾小球滤过率 加剧肾脏损害 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率 医源性低血糖的发生率 胰岛素治疗的1型糖尿病胰岛素治疗的2型糖尿病口服药治疗的2型糖尿病 胰岛素促分泌剂 胰岛素强化治疗可引起低血糖 UKPDS研究 按剂量进行胰岛素治疗 每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2 3 1DCCT研究 65 的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件2 1 UKPDS33 Lancet1998 352 837 53 2 NEngJMed993 329 977 986 DCCT和UKPDS 强化血糖治疗有效 但是以低血糖为代价 UKPDS 2型糖尿病 1 DCCTResearchGroup Diabetes1997 46 271 286 2 UKPDSGroup 33 Lancet1998 352 837 853 DCCT 1型糖尿病 HbA1c UKPDS33 低血糖是强化治疗达标的主要障碍 每100病人年发生严重低血糖的病例数 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 6 6 5 7 7 5 8 8 5 9 9 5 10 10 5 11 11 5 12 12 5 UKPDS33 Lancet1998 352 837 53 各类药物强化治疗达标导致低血糖发生 UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果 Diabetes1995 44 1249 1258 低血糖与胰岛素治疗的2型糖尿病 Hendersonetal 2003 DiabeticMed20 1016 胰岛素治疗时间 1 5年6 10年 10年 40 30 20 10 0 n 147 n 39 n 29 患病率 两种不同降糖药物合用增加低血糖发生危险 二甲双胍 那格列奈组 n 172 13 6 26 6 12 8 10 1 0 20 40 60 80 100 治疗组总体 n 701 二甲双胍组 n 178 那格列奈组 n 179 DiabetesCare2000 23 11 1660 1665 二甲双胍 那格列奈低血糖危险升高 低血糖发生比例 高血糖的治疗目的 降低高血糖 防止低血糖 糖尿病治疗的平衡之道 严重低血糖的防治 低血糖的常见危险因素 内源性胰岛素缺乏 意味着胰高糖素反应的缺乏 低血糖和 或未察觉低血糖的历史 肾功能不全 睡眠状态增加胰岛素敏感性 积极的血糖控制 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当 未按时进食 或进食过少 近期中等至激烈的运动 增加葡萄糖的利用 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成 严重低血糖的预防 糖尿病教育 如自我血糖监测等 合理选择使用降糖药物 适应症 剂量以及与其他药物的相互作用 低血糖的处理 神志清楚者 15 20g快速起效的糖类 如葡萄糖片 15分钟复查血糖 血糖仍 3 9mmol L 再给以15g 血糖在3 9mmol L以上 但距离下一次就餐时间在一个小时以上 给予含淀粉和蛋白质的食物 低血糖的处理 神志不清楚者 胰高糖素1mgIM或IV 静脉推注高浓度葡萄糖25g 15分钟复查血糖 血糖仍 3 9mmol L 再给以25g 拜唐苹 在防治低血糖中的作用 Zick AcarboseFibel2001 时间 持续性血糖监测 拜唐苹 3x50mg 日治疗7周前后比较 拜唐苹 降糖治疗 消峰去谷 血糖水平 mg dL 拜唐苹 作用机制独特 拜唐苹 单用或联用其他药物明显降低餐后血糖 拜唐苹 饮食拜唐苹 二甲双胍拜唐苹 磺脲 3 9 3 5 1 5 5 4 5 4 3 5 3 2 5 2 1 5 1 0 5 0 平均餐后血糖较基线的变化值 mmol L MertesG DiabetesResClinPract 2001 52 3 193 204 拜唐苹 减少胃倾倒综合征导致的低血糖 JGastroenterolHepatol 1998Dec 13 12 1201 6 拜唐苹 显著反应性低血糖发生率 EurJClinInvest 1994Aug 24Suppl3 40 4 降低糖尿病患者低血糖发生率 拜唐苹 与安慰剂的对照试验 拜唐