胸痛的鉴别诊断及诊治流程

上海交通大学六院南院上海市奉贤区中心医院乔增勇,胸痛的鉴别诊断及诊治流程,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大：胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人（19.2%）在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,急性胸痛的误诊,急性胸痛的鉴别与处理对策,基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片，CT，MRI等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,急性胸痛的诊断思路,部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理,注意胸痛特点,体格检查,皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常,胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常：低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与疾病,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,胸痛的特点与疾病,辅助检查,必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（64排CT ，胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物 肌红蛋白（2h)肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急性冠脉综合征,心绞痛：疼痛部位在胸骨后或心前区及剑突下，可放射到左背、左肩、左上臂前内侧；因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发；疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感甚至刀割样疼痛；疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解；发病时可有心电图ST段压低和T波改变；心肌酶学无改变,急性冠脉综合征,急性心肌梗死：胸痛性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，达数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图和酶学检查有相应的特异性改变。,STEAMI(下壁）,夹层动脉瘤：主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口冲入动脉壁内，剥离管壁中层，形成假的腔隙 急性：2周内 慢性：超过两周 DeBakey 分型：, ,急性主动脉夹层,临床表现： 长期高血压、Marfan综合征 ，胸背部刀割样、撕裂样疼痛 ，面色苍白,烦躁不安,大汗淋漓 累及邻近器官（冠脉，肾动脉等）。如不及时 有效治疗，死亡率极高！临床诊断： 超声心动图 螺旋CT,CTA 主动脉造影检查,急性主动脉夹层,肺栓塞（PE）,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。ECG:SIQIIITIII,肺栓塞（PE）,PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。检验：D-dimer大于500g/L螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,危险因素：基础肺部病变史和突发气压改变。症状：严重呼吸困难，发绀和窒息感查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。 治疗：立即穿刺负压引流,张力性气胸,食管破裂,可形成急性纵隔炎和食管胸膜瘘，病情危重 外伤病史、误食酸碱史、剧烈呕吐史，食道肿瘤 剧烈胸痛 食管碘油造影可发现及确定食管破裂部位 食管镜检查,看到破口或出血可明确诊断 胸穿抽出食物残渣或口服美蓝后抽出蓝色液体 X线、CT示纵隔增宽或有积气,液气胸,胸痛危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道,胸痛患者就诊的5道门槛,1.胸痛患者-有胸痛去医院！2.全科医生3.急诊调度-呼1204.救护车5.医院-胸痛中心，ICU，CCU,胸痛处理策略,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在