肺部疾病的CT表现与征象

,肺部疾病的CT的表现与征象,网格影,交错的线状阴影，呈筛孔状、网状与一组疾病相关 特发性间质性肺炎（UIP、DIP、 AIP、 NSIP、 LIP） 特发性肺纤维化（IPF） 胶原血管病 药源性肺病 放射性肺炎及纤维化 石棉肺,SLE 细网格影,特发性间质性肺炎,一组原因不明的疾病包括 UIP（寻常型间质性肺炎） DIP（脱屑型间质性肺炎） AIP（急性间质性肺炎） NSIP（非特异性间质性肺炎） LIP（淋巴性间质性肺炎）,UIP与IPF的关系,UIP是病理学分类术语，而IPF是临床分类术语定义：UIP/IPF是不明原因的局限于肺部的慢性间质性肺炎的一种特殊类型，病理组织学的表现为UIP的组织学改变IPF的含义局限于UIP，指预后较差的UIP,UIP/IPF,病理学改变：间质炎症、纤维化、蜂窝样改变病理学特点 A 时间不均一，活动病变与陈旧病变组合 B 空间不均一，不同程度的间质性炎症与纤维化散在于局灶性正常的肺之间病变主要累及部位：胸膜下肺实质，肺下叶基底部更严重HRCT表现：胸膜下分布的网格影（小叶内线状影小叶内间质增厚间质纤维化）、牵引性支气管扩张、细支气管扩张、蜂窝肺、肺结构变形、磨玻璃密度影（时间不均一），肺内病变呈斑片状（空间不均一），有一定特征性早期可无异常磨玻璃密度影：弥漫性肺泡炎，磨玻璃影为主病变提示激素治疗反应好小叶间隔增厚：有时可见，不如小叶内间质增厚显著,男性，76岁，气促一年，加重十天，诊断UIP，干扰素治疗,68岁，男性，进行性UIP。A.肺下部网格影、牵引性支气管扩张。B.3年后，网格影进展为蜂窝，支气管扩张加重，左肺体积减小。,67岁，女性，诊断UIP。A.肺皮质部网格影、磨玻璃密度影、胸膜下蜂窝改变。B.2个月后明显呼吸困难，CT示广泛磨玻璃密度影，蜂窝影短期内加重。,DIP,与呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD）有相似之处，多与吸烟有关，气管壁、肺泡腔含棕色素巨噬细胞浸润病理学改变：肺泡腔内大量巨噬细胞聚集，受累肺叶内病变严重程度一致，间质炎症、纤维化轻HRCT表现：双侧磨玻璃密度影，可合并肺气肿，蜂窝少见,DIP,RB-ILD,AIP,Hamman-Rich综合征病因不明，急性起病，短期内呼吸衰竭，预后差，平均死亡率62%组织学特征：弥漫性肺泡损伤病理学改变：肺水肿、腺泡内玻璃样变性的透明膜形成（急性期/渗出期），弥漫的活动的间质纤维化（激化期/增殖期）HRCT表现：两肺、对称、胸膜下磨玻璃密度影/实变影，短期出现牵引性支气管扩张，蜂窝少见,31岁，女性，AIP。HRCT示右肺地图样实变、磨玻璃密度影，呈马赛克样改变。,NSIP,病理学改变：单一表现的细胞性间质性炎症及纤维化NSIP是一个排除性诊断，需排除UIP、DIP、AIP 特发性、继发性（药物、结缔组织病、过敏性肺炎）HRCT表现：磨玻璃密度影，与相对正常肺组织交织，实变，网格影,71岁，女性，10年类似病毒感染病史，NSIP。CT示两肺磨玻璃密度影、实变、网格影。,51岁，女性，NSIP。CT示两肺实变影、磨玻璃密度影。,IIP的病理特征,蜂窝改变 HONEYCOMB PATTERN,典型蜂窝IPF病理学：簇状纤维气腔，起自扩张的呼吸性细支气管，平均直径1cm（2mm-数cm），壁厚1-3mm，囊壁由纤维组织、萎陷肺泡、小肺血管）构成，清楚，被覆支气管上皮细胞，充满黏液HRCT表现：胸膜下区、肺基底部，囊与囊之间共壁，多层排列鉴别：间隔旁型肺气肿、胸膜下肺大泡单层,IPF,IPF。长期气短，杵状指，肺底爆裂音，限制性通气障碍。胸部正位片示广泛粗网格样改变，肺底部显著。CT示IPF典型胸膜下蜂窝样改变。,IPF。62岁女性。HRCT示两肺周边蜂窝改变，肺结构扭曲，牵引性支气管扩张,60岁，男性，进行性呼吸困难。HRCT示胸膜下线、磨玻璃密度影、网格影、蜂窝、牵引性支气管扩张。,IPF治疗后好转,小叶间隔增厚,正常小叶间隔厚度1mm，偶可见,小叶间隔增厚,病因纤维化水肿细胞或其他物质浸润表现部位：肺周边部，垂直胸膜形态：长度1-2cm，厚1mm，无分支可勾画出二次肺小叶,肺癌淋巴道转移。HRCT示二次肺小叶,小叶间隔增厚,光滑 结节状 肺水肿 癌性淋巴管炎 肺出血 淋巴瘤肺浸润 癌性淋巴管炎 结节病 淋巴瘤/白血病肺浸润 矽肺/煤工肺 肺泡蛋白沉着症 淀粉样变 淀粉样变（偶见） 间质纤维化（偶见） 不规则 纤维化 石棉肺 慢性过敏性肺炎,两侧胸腔积液+斑片实变+磨玻璃密度影+小叶间隔均匀增厚 肺泡性肺水肿,男性，23岁，左侧大量胸水。HRCT示右上叶尖段斑片影，可见支气管气像，腺癌。,胸腔积液内查到腺癌细胞，小叶间隔结节样增厚,62岁，女性。右肺肿瘤。CT示两肺随机分布结节，血行转移；小叶间隔结节样增厚，淋巴道转移。,HRCT上有特征改变的肺弥漫性病变。肿瘤淋巴道转移。右上肺小叶间隔、小叶内间质、中轴间质增厚,小叶内间质增厚,小叶内间质：延伸到小叶间隔的支持小叶的间质网纤细，正常时CT不可见增厚：IPF早期、肺水肿、肺出血、癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉着症、结节病、尘肺等,小叶核心异常,定义：肺小叶中心结构，包括细支气管分支和肺动脉正常人HRCT显示的小叶中心结构主要是小叶内血管、小叶细支气管，不能显示HRCT表现：细线状、分支状和点状高密度影，小叶中心或距离胸膜约1cm左右，直径约0.2mm,小叶核心异常,HRCT表现 A.小叶内细线状、分支状和点状影增粗/多小叶中心血管影增粗/小叶内细支气管扩张 B.小叶内小环状影/轨道征小叶内细支气管扩张 C.树芽征A+其他间质增厚见于：癌性淋巴管炎、淋巴瘤肺浸润、肺水肿、间质纤维化B/C见于：小气道病变，弥漫性细支气管炎、结核支气管播散、囊性纤维化、支气管肺炎、支气管扩张,男性，74岁，右肺癌。右肺弥漫微结节，点状、分支状，支气管血管束增厚,囊状影,直径1cm或更大，有上皮或纤维化壁，壁薄而清晰（3mm），与周围组织分界清楚，其内为气体/液体,囊状影,朗格汉斯细胞组织细胞增生症淋巴管肌瘤病 结节病淋巴细胞性间质性肺炎卡氏肺囊虫蜂窝囊性转移,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,病理学改变：肉芽肿性病变 早期病变集中在膜性细支气管、近端呼吸性细支气管，向邻近肺泡间质扩展形成典型的星形灶 开始间质纤维化 形成较多疤痕，细支气管阻塞并继发扩张形成囊泡，间质纤维化HRCT： 早期结节为主，结节可逆，反映病变活动性，指导穿刺活检位置 进展：结节+囊为主，多发薄壁囊状影，厚度均匀，伴结节（小叶中心分布），囊/结节直径110mm，结节伴/不伴空洞，囊/结节可融合，形态奇怪，病变间肺组织正常 晚期囊或/纤维化为主，纤维化肺容积轻度增加（与IPF鉴别） 自发性气胸： 10-15%分布：上肺、中肺为主，肋膈角不受累,男性，32岁。两肺薄壁囊性改变，伴形状怪异的结节。,淋巴管肌瘤病,几乎只累及育龄女性，70%20-40岁，仅5%50岁以后病理学改变：淋巴管、小血管、小气道管壁及其周围的平滑肌样细胞增生 细支气管气道狭窄，空气潴留肺泡扩大融合成囊腔气胸 淋巴管/胸导管阻塞乳糜胸 肺小静脉阻塞淤血、扩张咯血肺外病变：可累及下肢淋巴管，肾（血管平滑肌脂肪瘤）,淋巴管肌瘤病,HRCT表现 两肺广泛囊状影，直径0.2-2.0cm左右，多数小于1cm，囊壁均匀，壁厚小于1mm 弥漫均匀分布，肺底、肋膈角受累 囊腔间为正常肺密度影 血管影于囊外，可类似印戒征（与肺气肿小叶中心点征鉴别） 无明显肺间质纤维化、结节（5%） 气胸、乳糜胸,女性， 50岁，憋气一周，胸片发现气胸，即往LAM。HRCT示两肺多发薄壁囊状影，病变间肺组织相对正常,女性，53岁，淋巴管肌瘤病。两肺弥漫薄壁囊性改变。,小叶中心型肺气肿，中央点征（白箭），肺大泡（p）,牙龈癌肺内多发囊性转移,结节,大小：结节、小结节、微结节、粟粒结节多发，1mm1cm密度：致密、磨玻璃密度形态：边缘（光滑/不规则、清楚/模糊）、有/无空洞分布：随机分布、淋巴管周围分布、小叶中心性分布,随机分布急性粟粒性肺结核真菌感染血行转移（鳞癌）矽肺/煤工尘肺,淋巴道周围分布结节病淋巴道转移瘤,小叶中心分布树芽征（小气道病变）细支气管炎（结核气道播散、支气管肺炎、不典型结核分枝杆菌、侵入性霉菌病） 气道感染（支气管扩张） 免疫性疾病（过敏性支气管肺曲霉菌病） 囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、哮喘 化学吸入性炎症 细支气管肺泡癌无树芽征（小气道病变、血管病变） 细支气管炎（结核气道播散、支气管肺炎、不典型结核分枝杆菌、侵入性霉菌病） 急性/亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 细支气管肺泡癌 郎格汉斯细胞组织细胞增生症 肺水肿 血管炎,随机分布结节,结核血行播散、霉菌感染、转移随机分布结节伴有薄壁空洞：提示朗汉斯细胞组织细胞增生症多发空洞性结节提示转移（特别是鳞癌）、韦氏肉芽肿、类风湿肺部改变、脓毒败血症、感染（真菌、分支杆菌）,粟粒结节。男性，63岁，长期酗酒、吸烟者，寒战、夜汗。HRCT示两肺随机分布粟粒结节。经支气管镜活检示坏死性肉芽肿，抗酸杆菌培养阳性。,女性，23岁，发热40天，抗感染治疗无效，PPD试验强阳性。HRCT示两肺弥漫粟粒结节，大小、密度、分布一致。,肺癌，两肺多发转移（2例）,血源性肺脓肿,鼻咽癌多发空洞转移，下肺多个结节+厚壁空洞性病变,过敏性肺泡炎,小叶中心分布，边缘模糊，直径小于3mm,男性，42岁。一个月前有化学气体吸入史。发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难1月余。化学吸入性肺炎,结节病,49岁女性，结节病二期。HRCT示两肺弥漫结节，淋巴道周围分布，胸膜可见结节，中轴间质增厚、不规则，右肺门增大,树芽征,小叶中心结节+管道影（细支气管扩张，填充有粘液、脓液、其他物质） 树芽征见于：支气管播散炎症、过敏性支气管肺曲霉菌病、囊性纤维化、吸入性病变、哮喘、弥漫性泛细支气管炎、机化性肺炎,囊性纤维化,气道为密度低的水样部分，反映了粘液清除能力的下降，导致气道感染，支气管壁增厚、支气管扩张、小和大气道粘液嵌塞,女性，15岁，囊性纤维化。两肺周围带微结节。,男性，41岁，进行性呼吸困难、刺激性干咳，两肺移植后。HRCT示两肺小叶中心结节。穿刺证实复发性弥漫性泛细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎，治疗后,磨玻璃密度影（GGO）,定义：HRCT上肺密度轻度增加，背景血管影及支气管壁不被遮盖原因：气腔部分填充、间质增厚、肺泡部分萎陷、正常呼气相、毛细血管血容量增加意义：有活动性，可治疗，指导活检取材位置,以GGO为主病变,急性/亚急性过敏性肺泡炎肺水肿卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒肺炎非特异性间质性肺炎细支气管肺泡癌急性呼吸窘迫综合征、急性间质性肺炎特发性肺出血呼吸性细支气管炎-间质性肺病肺泡蛋白沉着症脱屑性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎,急性肺疾病以GGO为特征的包括：肺炎、肺出血、肺水肿AIDS病人出现局灶或弥漫GGO高度提示卡氏肺囊虫肺炎肺移植病人出现磨玻璃密度影，提示巨细胞病毒肺炎或急性肺移植排斥骨髓移植病人第一个月内出现弥漫GGO提示肺泡出血,女性，52岁，两肺移植术后，巨细胞病毒肺炎。CT示两肺弥漫磨玻璃密度影，呈马赛克样改变,磨玻璃征。34岁男性，两侧肺移植。HRCT示右下叶肺实变+磨玻璃密度影，呈地图样改变。穿刺为真菌感染。,鉴别,按小叶解剖分布位置按大体解剖分布位置磨玻璃密度影的形态 弥漫性 斑片性 局灶性 晕征 小叶中心型 伴有其他肺结构异常,鉴别,GGO是急性/亚急性过敏性肺泡炎的主要改变，可呈弥漫、斑片、小叶中心性GGO是DIP的主要改变，反映轻度间质增厚和肺泡腔内巨噬细胞填充肺泡蛋白沉着症的GGO为斑片状、地图状，GGO+/或小叶间隔增厚 碎石路征单发GGO结节，提示早期细支气管肺泡癌或腺癌,鉴别,伴随征象：伴随征象对于鉴别诊断显得极为重要。外伤所致肺出血常伴有胸腔积液、肋骨骨折、皮下积气等征象；胶原血管性肺病、特发性肺间质纤维化等：常伴有小叶间内质增厚、蜂窝,DIP病人，两肺磨玻璃密度影,咯血所致GGO,男性，26岁，咳嗽咳痰、喘、发热1月。支原体肺炎。,男，50岁，进行性呼吸困难10天，开胸活检病理为肺泡蛋白沉着症,碎石路征,59岁女性，发热、寒颤、呼吸困难、头痛、非刺激性咳嗽、乏力、低氧血症。HRCT示双侧小叶中心分布的磨玻璃结节。抗炎治疗后病变吸收，但出院回家后病变复发。,亚急性过敏性肺泡炎,假性GGO,不合理的宽窗、对比度、亮度设置肺内血流灌注不均，空气潴留HRCT：相邻肺相差200HU以上,带有GGO腺癌,肺小腺癌的组织学亚型根据肿瘤的生长特征，Heitzman 等将周围型肺癌分为两类： 肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁生长(lepidic growth) 肿瘤呈实体性生长(hilic growth) 1995 年Noguchi 等对一组(236例) 周围型小腺癌进行组织病理观察，按照其生长特征将其分为6 种亚型：Type A 局限性肺泡癌(localized bronchioloalveolar carcinoma ,LBAC , 7. 2 %) ；Type B 局限性肺泡癌伴肺泡塌陷(LBAC with foci of collapse of alveolar structure ,7. 2 %)；TypeC 局限性肺泡癌伴成纤维增生(LBAC with foci of active fibroblastic proliferation ,59. 7 %)；Type D 低分化腺癌(poorly differentiated adenocarcinoma ,18. 6 %) ；Type E 管状腺癌(tublar adenocarcinoma）,Kodama 等对19 例纯GGO 行连续2 年以上的随访中发现，病灶增大缓慢，其中8 例无变化，仅有6 例增大超过5 mm，但经手术处理的10 例中，除AAH和纤维化各1 例外，其余均为恶性病变。Nakata 等的统计，完全磨玻璃密度影中恶性占71.4%，混有磨玻璃密度影的结节影中恶性病变占93.3%，腺癌占53.3%。Nakata等经研究认为局限性磨玻璃密度影是周围型肺癌的早期阶段。Aoki认为肿瘤病变内磨玻璃密度影多提示预后良好。磨玻璃密度影占病变成分越多，发生转移和复发的机会越少。,肺小腺癌的HRCT表现类型,Yang 等 对59 例小肺癌进行研究，根据影像学表现特点，将GGO 分为4 型。型：单纯磨玻璃样阴影，17 例（A 型16例） ; 型：密度增高不均的磨玻璃样阴影，14 例（B 型10 例） ； 型：中央高密度，外围淡薄模糊的磨玻璃样阴影，24 例 （C 型7 例） ； 型：单纯结节影，24 例(C 型12 例) 。,Yang 等的HRCT 分型与Noguchi 等的肿瘤分类有较好的一致性。94 %的Type A 肿瘤在HRCT上表现为纯GGO71%的Type B肿瘤表现为密度增高不均匀结节29 %的Type C肿瘤表现为中心高密度伴周边GGO 的结节,带有GGO 的肿瘤倍增时间,肿瘤倍增时间：Hasegawa 等的统计中，表现为GGO的BAC 倍增时间为813d，而结节混和影以及单纯结节性腺癌的倍增时间分别为457d 和149d，三者有明显差异。倍增时间长是影像上表现为FGGO 的BAC的特点。一般认为，表现为以磨玻璃样阴影为主的BAC(A、B 以及C 型) 其倍增时间往往大于1 年，而腺癌（D、E、F 型） 的倍增时间往往小于1 年，提示倍增时间与预后具有正相关。,对长时间（3 个月） 存在的局限性GGO 的临床处理目前尚存在争议。有学者认为首次CT检查发现肺内局限性GGO，定性有一定困难,长期随访在目前是一种比较常用的鉴别诊断方法，因炎症、出血等经治疗后可在短期内消散。由于FGGO 可能是BAC 唯一早期影像学表现，所以临床对普通CT 上怀疑FGGO 的患者有必要行HRCT 进一步确定。对已具有典型FGGO 表现者，临床上宜定期随访，对观察数月后仍持续存在的FGGO，可能是早期肺腺癌或AAH 的指征，应立即进行肺组织活检，明确诊断，制定下一步治疗方案，另外，对FGGO 在随访期间一旦出现结节病灶，不论病灶迅速或缓慢缩小，应马上行手术切除。也有学者提出，因10 %FGGO 灶有恶变可能，因此，对FGGO 表现者仍有必要及时进行病理确诊，避免无限期随访，以免延误早期诊治。,BAC,结节+磨玻璃密度影 胸膜牵拉征,女，50岁，查体发现右肺结节 CT示混有磨玻璃密度结节,BAC,BAC,实变,定义：腺泡内的气体被液体、细胞、组织、其他物质取代HRCT表现：肺密度增加，遮盖背景血管、气管壁，常常伴有支气管充气征，肺体积不缩小,急性 肺出血 肺水肿 肺泡蛋白沉着症 感染性肺炎 急性嗜酸性肺炎 隐源性肺炎 急性过敏性肺泡炎 放射性肺炎 肺梗塞,慢性 肺泡细胞癌 淋巴瘤 脂质性肺炎 COP 慢性嗜酸性肺炎 结节病,鉴别,按形态分布鉴别 大叶：肺炎、BAC、COP 弥漫：肺炎、BAC、ARDS、AIP、肺水 肿、肺出血 胸膜下：嗜酸性肺炎、COP、肺梗塞、 间质性肺炎、结节病（少见） 斑片/补丁：肺泡蛋白沉着症,假单胞菌肺炎。37岁女性，急性粒细胞白血病，白细胞计数增高，HRCT示下叶实变，可见支气管充气征。,男性，62岁，胸痛、憋气，低氧血症。,支原体肺炎,肺密度的马赛克改变 Mosaic pattern of lung attenuation,气道疾病或肺血管疾病导致相邻的肺血液灌注差别，称马赛克灌注马赛克灌注常见原因：气道病变（空气潴留/通气不良）、血管病变,马赛克灌注,正常人呼气相肺密度显著增加小气道梗阻或空气潴留时，呼气时肺密度无显著增加空气潴留可以是地图状、不按解剖分布的 叶大气道 段/小叶小气道 空气潴留区域肺血管相对变细,马赛克改变,吸气相扫描时肺不均质改变肺密度马赛克改变见于：渗出性病变、气道梗阻+反射性血管收缩、血管阻塞（慢性肺栓塞）带有GGO的渗出性病变，呼气相HRCT上肺密度增加，并且保持高/低密度影面积比例气道病变的病人CT密度差异呼气相上更为显著,镰状细胞病。36岁男性。CT扫描示肺密度马赛克改变/马赛克灌注。继发于慢性微血管阻塞的肺血管狭窄导致肺密度相对减低区,支气管充气征,一条或多条线状或分支状管道，并逐渐变细的透亮影，代表支气管及细支气管走行于实变致密的肺组织中最常见于肺炎、肺水肿见于：正常呼气相、非阻塞性肺不张、间质性肺炎、肉芽肿细支气管肺泡癌及淋巴瘤也可见,82岁男性，淋巴瘤病史。CT扫描示两肺沿支气管血管束分布的实变影，右中叶左下叶可见支气管充气征。肺周边可见小结节。穿刺证实COP。,女性，25岁，5年前确诊NHL，胸闷、气短。淋巴瘤肺浸润。,新月征,肿瘤或真菌在已存在的空腔中生长、肺炎坏死形成空洞，构成新月征肿块与空腔壁之间形成周围性的新月形气体密度影免疫缺陷病人最常见于侵袭性曲霉菌，新月征提示免疫系统恢复过程中，机体对感染有防御。还可见于包虫病、血肿、肺脓肿、坏死性肉芽肿,50岁女性，急性粒细胞白血病、发热。HRCT右肺周边楔形实变区域。早期空洞位于实变前方呈含气的新月形气体影。穿刺证实侵袭性肺曲霉菌病,CT血管造影征,增强CT扫描中，在不含气体的肺组织中可显示血管，在相对低密度背景下血管影可突出显示见于：细支气管肺泡癌、淋巴瘤、阻塞性肺炎、脂质性肺炎、细菌性肺炎、肺水肿,66岁女性，缺氧。CT（3mm）示在相对低密度病变的背景中可见增强的走行、形态正常的血管。链球菌肺炎。,NHL,湿肺征,急性气道阻塞，远端肺组织内气体吸收、由水肿