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危重病人的肠外营养支持 浙江省肿瘤医院ICU柳开忠 危重病人的肠外营养支持 一 三大营养物质代谢二 应激时机体代谢变化三 肠外营养制剂及配制四 肠外营养的输入径路五 肠外营养治疗的适应证 禁忌证六 肠外营养治疗的并发症七 肠外营养治疗的监测和护理 危重病人的肠外营养支持 八 危重病人的肠外营养支持九 术后病人的肠外营养支持十 肝功能不全的营养支持十一 呼吸功能不全的营养支持十二 临床应用上的几个误区 一 三大营养物质代谢 一 糖代谢二 脂肪代谢三 蛋白质及氨基酸的代谢 一 糖的分解代谢 在缺氧情况下 葡萄糖则进行酵解 产生乳酸在氧供应充足时 葡萄糖进行有氧氧化彻底氧化成二氧化碳和水 糖酵解 氧供应不足时 葡萄糖生成乳酸称为糖酵解 糖的有氧氧化 葡萄糖在有氧条件下氧化成水和二氧化碳称为有氧氧化 二 糖原的合成与分解 糖原是人体细胞内葡萄糖的主要储存形式糖原分解是指肝糖原分解成为葡萄糖的过程 三 糖异生作用 由非糖物质转变为糖的过程称糖异生糖异生作用的主要原料是乳酸 氨基酸及甘油 糖异生作用生理意义 葡萄糖来源不足时 机体脑组织 红细胞等组织则依赖糖异生作用提供所需的葡萄糖 空腹或饥饿时 维持血糖水平稳定 肝补充或恢复糖原储备的主要途径 防止乳酸性酸中毒 也是氨基酸代谢的主要途径之一 四 糖代谢的调节 血糖来源 摄入肝糖原分解肝内糖异生作用 血糖的去路 周围组织及肝脏的摄取利用 激素对糖代谢的调节 机体对糖代谢的精确调节主要依靠激素的调节而起作用胰岛素和胰高糖素是糖代谢的主要调节激素儿茶酚胺 糖皮质激素及生长激素则在应激时发挥作用 胰岛素 胰岛素是体内唯一的降血糖激素 也是唯一同时促进糖原 脂肪 蛋白质合成的激素 胰岛素本身的分泌则受血糖控制血糖升高立即引起胰岛素分泌 相反 血糖降低则胰岛素分泌减少 胰岛素对糖代谢调节的作用机制 加快糖的有氧氧化 加速糖原合成 抑制糖原分解促进氨基酸进入肌肉组织并合成蛋白质 减少肝糖原异生的原料 从而抑制肝内的糖异生抑制脂肪酶的活性 降低脂肪分解速率 胰高糖素 胰高糖素是调节血糖的另一主要激素血糖降低或血中氨基酸浓度升高均刺激胰高糖素的分泌 胰高糖素升高血糖机制 抑制糖原合成 使肝糖原分解增加 抑制糖酵解途径而增强糖异生作用 加速肝脏摄取血中的氨基酸 增强肝脏糖异生作用 加速脂肪酸动员 从而抑制周围组织摄取葡萄糖而间接升高血糖 五 肠外营养时葡萄糖代谢和应用 在输注葡萄糖时 有两个过程可使血浆葡萄糖浓度保持最小变化一是降低内源性葡萄糖产生二是增强葡萄糖的清除 肠外营养时葡萄糖代谢和应用 在输注葡萄糖数小时后 胰岛素分泌增加并开始促进葡萄糖清除 因而 早期的高血糖经过一段时间后下降 一旦外周组织适应了葡萄糖输注后 葡萄糖输注速度可以增加而血糖水平却无明显变化 肠外营养时葡萄糖代谢和应用 输注葡萄糖后的省氮效应是因为抑制内源性葡萄糖产生 假如从氨基酸来的糖异生作用被抑制 一些氮可用来合成蛋白质而不用来提供能量 二 蛋白质及氨基酸代谢 蛋白质的主要生理功能参与构成各种细胞组织维持细胞组织生长 更新和修复参与多种重要的生理功能及氧化供能 蛋白质及氨基酸代谢 正常成人每日蛋白质的最低生理需要量为30 50g 氨基酸是蛋白质的基本组成单位 其重要生理功能之一是作为合成蛋白质的原料 氨基酸代谢是蛋白质代谢的中心内容 三 脂肪代谢 一 脂肪的合成代谢 二 脂肪的分解代谢 三 肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢 脂肪的合成代谢 甘油三酯 三酰甘油 是机体储存能量的形式机体摄人糖 脂肪等食物均可合成脂肪并在脂肪组织中储存肝 脂肪 小肠是合成甘油三酯的主要场所 以肝脏的合成能力最强 肝细胞能合成脂肪 但不能储存脂肪 甘油三酯在肝合成后 输送至肝外组织 脂肪的合成代谢 脂肪组织可以葡萄糖为原料合成脂肪人即使完全不摄取脂肪亦可由糖大量合成脂肪 二 脂肪的分解代谢 脂肪动员 储存在脂肪细胞中的脂肪 被脂肪酶逐步水解为游离脂肪酸及甘油 并释放人血以供应其他组织氧化利用的过程 脂肪的分解代谢 葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用存在着某种程度的竞争作用 如果血浆游离脂肪酸水平高 则肌肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就增加 这就导致葡萄糖的利用下降 这种结果也称为胰岛素阻抗 三 肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢 脂肪乳剂是按照乳糜微粒结构设计的 中间是三酰甘油核心 外周由磷脂及游离胆固醇构成 肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢 静脉输注脂肪乳剂后 外源性三酰甘油在脂蛋白酯酶 LPL 的作用下水解释出游离脂肪酸 外源性三酰甘油的水解受LPL和脂肪乳剂组成的影响 中链三酰甘油 MCT 的水溶性比长链三酰甘油 LCT 高4 5倍 因而其水解速度也明显高于LCT 脂肪乳剂的代谢 胰岛素是脂肪酸代谢调节的关键激素 脂肪乳剂的代谢 快速或大剂量输注脂肪乳剂时 由于得不到足够的载脂蛋白 脂肪乳剂的水解可发生障碍 造成血中大量三酰甘油积聚 形成高三酰甘油血症 此时 这些不能水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮系统或肝细胞摄取进行细胞内水解 这将影响机体网状内皮系统功能 脂肪乳剂的代谢 脂肪乳剂理想的输注速度为三酰甘油0 1g Kg hr 50g三酰甘油 即20 脂肪乳剂250m1 通常需要8 10h 此时血浆脂肪乳剂能及时清除 不会影响机体网状内皮系统功能 二 应激时机体代谢变化 一 碳水化合物代谢二 蛋白质及氨基酸代谢三 脂肪代谢 一 碳水化合物代谢 创伤应激状态下机体碳水化合物代谢特征是高血糖症 糖耐量下降 碳水化合物代谢 创伤时机体碳水化合物代谢改变是儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高糖素 胰岛素 生长激素等相互作用的结果 血浆葡萄糖水平是葡萄糖摄入 产生 吸收与葡萄糖利用 排泄之间平衡的结果 碳水化合物代谢 正常情况下 葡萄糖的产生受胰岛素的抑制 创伤后血糖浓度升高是机体在内分泌控制下肝脏产生葡萄糖增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致 碳水化合物代谢 在创伤后的几个小时 高血糖与血浆胰岛素分泌抑制密切相关 同时儿茶酚胺 胰高糖素 糖皮质激素增高有关 导致肝脏糖原快速分解和葡萄糖输出增加 这些激素的改变也刺激丙氨酸和乳酸的糖异生作用 碳水化合物代谢 其后 尽管胰岛素水平近乎正常 高血糖仍然持续 糖异生作用持续 这是由于胰岛素阻抗和肝脏持续产生葡萄糖的结果 因此 创伤后出现的高血糖是由于肝脏产生 释放葡萄糖增加和外周组织利用葡萄糖下降的综合结果 从而使高血糖持续存在 二 蛋白质及氨基酸代谢 创伤后机体最明显的代谢反应是 蛋白质分解增加负氮平衡 蛋白质及氨基酸代谢 创伤后机体蛋白质代谢改变主要是循环中糖皮质激素 胰高糖素 儿茶酚胺增加和胰岛素作用下降所致 三 脂肪代谢 脂肪分解为甘油及游离脂肪酸以提供大多数组织细胞能量 糖皮质激素 儿茶酚胺 胰高糖素 生长激素等浓度升高 胰岛素水平下降及交感神经活性增加是导致创伤后机体脂肪动员加快的主要原因 四 创伤应激时机体代谢改变的调节 交感神经系统可对各种应激状态包括手术 创伤 感染等作出快速反应 肾上腺素可促进肝脏糖原分解和糖异生作用而增加葡萄糖产生量 肾上腺素还可通过刺激胰高糖素释放及抑制胰岛素分泌而影响机体糖代谢活动 创伤应激时机体代谢改变的调节 胰高糖素分泌增加 促进肝脏糖异生作用 导致血糖浓度增高 创伤应激时机体代谢改变的调节 糖皮质激素可通过激活脂酶完成脂解作用 可抑制脂肪合成 创伤应激时机体代谢改变的调节 分解代谢 高血糖 持续糖异生作用 蛋白质消耗 负氮平衡 机体细胞总体丢失 是创伤应激时机体的代谢特征 三 肠外营养制剂 一 碳水化合物制剂二 脂肪制剂三 蛋白质 氨基酸制剂 碳水化合物制剂 葡萄糖木糖醇 一 葡萄糖 人体大脑每日需120 140g葡萄糖作为能量来源 如不能从外源获得 则肝糖原很快被分解 耗尽 此后大脑所必需的葡萄糖都通过糖异生来提供 葡萄糖 葡萄糖的代谢利用率一般约为4 6mg Kg min 葡萄糖 对处于应急状态的病人和糖尿病病人在输注葡萄糖液的同时必须加用外源性胰岛素 木糖醇 木糖醇为五碳糖 输人体内后一部分转变为肝糖原 木糖醇在代谢初期可不需要加胰岛素 但在代谢后期仍需胰岛素的参与 病人在利用葡萄糖不佳的情况下可使用木糖醇 与葡萄糖合并应用时可提高后者的利用率 但可使血清中乳酸 尿酸 胆红素浓度升高 二 脂肪制剂 直径小于0 6 m微细颗粒的乳剂 脂肪乳剂的特点 1 脂肪乳剂供能值高 2 渗透效应小 3 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸 亚油酸和亚麻酸 4 无利尿作用 5 省氮效应 脂肪乳剂的特点 6 在创伤 手术后等应激状况下 脂肪的水解增加 利用率增高 而葡萄糖的利用率下降 7 脂肪代谢后的呼吸商 0 7 有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善 8 脂肪乳剂输入后与内源性脂肪一样代谢 使组织的脂类组成能够维持正常 二 脂肪乳剂的组成 脂肪乳剂中的三酰甘油按其组成中脂肪酸碳链的长度可分为 长链三酰甘油 LCT 中链三酰甘油 MCT 附表Intralipid配方1000ml MCT的优点 无需借助于肉毒碱即可进入线粒体内代谢 因此 与LCT相比其代谢率快 静脉输入后能快速从血中廓清 几乎不再沉积于器官组织中 可充分地被氧化利用 MCT的缺点 不含必需脂肪酸大量输注MCT后由于很快分解出大量中链脂肪酸可产生毒性 三 脂肪乳剂的代谢利用和临床应用 成人脂肪乳剂的用量一般为1 2g kg d 脂肪乳剂的应用 单独输注时不宜太快 输入太快可引起胸闷 心悸 恶心 畏寒 发热等不良反应 三 蛋白质 氨基酸制剂 血制品被用作改善病人营养状态 从现代营养代谢的角度来分析 这种做法显然是不恰当的 血制品只适宜用作补偿治疗 蛋白质 氨基酸制剂 氨基酸制剂的组成成分1000ml 氨基酸制剂 氨基酸 氮 6 25 1 肝病用的氨基酸制剂 高支链氨基酸 四 肠外营养液的配置 一 混合营养液的配制二 肠外营养液中脂肪乳剂的稳定性 肠外营养液的配置 无菌理化性质稳定 附表Intralipid配方1000ml 蛋白质 氨基酸制剂 氨基酸制剂的组成成分1000ml 一 混合营养液的配制 1 串连输注法2 并连输注法3 3L袋装全营养混合液 3L袋装全营养混合液 输注TNA液的优点 1 均匀输注 有利于更好地代谢和利用 2 高渗葡萄糖和脂肪乳剂在全合一营养液中均被稀释 减少甚至避免它们单独输注时可能发生不良反应和并发症的机会 3 3L塑料输液袋为一个全封闭的输液系统 减少被污染和发生气栓的机会 4 各种营养剂在TNA液中互相稀释 渗透压降低 一般可经体表静脉输注 增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会 TNA液的配制步骤 1 按医嘱或营养配方单准备好药剂 2 将电解质 微量元素 水溶性维生素 胰岛素加入葡萄糖液 或氨基酸 中 3 将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中 4 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 5 将已加入添加剂的葡萄糖注射液 氨基酸液经配套的输液管灌入3L袋内混合 6 最后将脂肪乳剂灌入3L袋中 7 应不间断地一次完成混合 充袋 并不断轻摇3L袋 使混合均匀 充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气 注意事项 1 配置好的TNA液应在室温条件下24 48h内输注 暂不使用时要置于4 C保存 2 配置过程中避免将电解质 微量元素液直接加入脂肪乳剂内 磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合 3 TNA液中葡萄糖的最终浓度应 25 钠 钾离子的总量 150mmol L 钙 镁离子的总量 4mmol L4 TNA液中应含有足量的氨基酸液 不应加入其他药液 二 肠外营养液中脂肪乳剂的稳定性 1 pH和葡萄糖液 2 电解质 五 肠外营养的输入径路 中心静脉外周静脉 中心静脉 管径粗 血流速度快 血流量大 不易产生静脉炎和静脉血栓形成输注液体的浓度和酸碱度的限制小免遭反复静脉穿刺的痛苦快速输注 持续不断地输注 中心静脉 主要适用于 因病使机体对营养物质的需求量明显增加者需长期肠外营养治疗者 六 肠外营养治疗的适应证 禁忌证 一 强适应证二 对治疗有益的中适应证三 疗效不肯定的弱适应证四 禁忌证 一 肠外营养治疗强适应证 一 肠功能障碍 二 高代谢状态危重病人 三 严重营养不良 四 大剂量化疗 放疗病人 二 肠外营养治疗对治疗有益的中适应证 一 肠外瘘 二 大手术创伤的围手术期营养治疗 三 严重营养不良的肿瘤病人 四 重要脏器功能不全病人 三 肠外营养治疗疗效不肯定的弱适应证 营养状况良好的轻度应激者术后或应激后短期胃肠功能恢复者已确定或被认为不可治愈的疾病状态 四 肠外营养治疗的禁忌证 一 胃肠道功能正常 能获得足量营养者 二 估计需肠外营养治疗少于5日者 三 需急症手术者 术前不宜强求肠外营养 四 临终或不可逆昏迷病人 七 肠外营养治疗的并发症 一 与导管有关的并发症二 代谢并发症三 肝胆系统并发症四 消化道并发症 一 与导管有关的并发症 一 机械性并发症 二 感染性并发症 三 中心静脉导管拔除意外综合征 一 机械性并发症 1 气胸 2 血胸 液胸 3 动脉损伤 4 神经损伤 5 胸导管损伤 6 空气栓塞 7 导管栓塞 8 静脉血栓形成 二 感染性并发症 在TPN治疗过程中若出现寒战 高热 又找不到其他的感染病灶可以解释时 则应高度怀疑导管性败血症已经存在 此时不必等待血培养或导管培养结果 应立即拔除导管 同时作血培养和导管头端培养 可改用周围静脉营养代替深静脉喂养数日 中心静脉导管拔除意外综合征 病人取仰卧位或垂头仰卧位 当病人有脱水症时应避免拔管 导管拔出时嘱病人屏住呼吸 同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管后的皮肤切口上 但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉 切口外涂抗生素软膏 并嘱病人静卧30min 二 代谢并发症 一 糖代谢紊乱 二 氨基酸代谢紊乱 三 脂肪代谢紊乱 四 酸碱平衡紊乱 一 糖代谢紊乱 1 高血糖 高渗透压 非酮性昏迷 2 低血糖 肝胆系统并发症 脂肪肝 消化道并发症 肠源性感染 八 肠外营养治疗的监测和护理 一 肠外营养的常规监测指标二 中心静脉置管后的护理 一 肠外营养的常规监测指标 一 每日的出入水量 二 体温 脉率及呼吸的变化 三 尿糖和血糖 四 血电解质 五 血常规 六 肝肾功能 一 肠外营养的常规监测指标 七 肝 肾功能 八 血脂浓度 九 体重 十 血清蛋白质浓度 十一 血气分析其它 人体测量血脂廓清试验氮平衡 二 中心静脉置管后的护理 一 导管皮肤入口处的局部护理 二 营养液输注时的护理 三 观察病人是否发生不良反应和并发症 四 中心静脉留置导管的拔除 五 病人的活动 九 危重病人的肠外营养支持 脂肪与碳水化合物混合提供能量 两者的能量比为4 6 减少葡萄糖负荷 每日提供非蛋白质热量不超过 30 35kcal kg 每分钟输人葡萄糖不超过5mg kg 将非蛋白质热量与氮的比例降至100kcal 1g氮以下 蛋白质量增至2 3