急性等容血液稀释1

自 体 输 血,急性等容血液稀释 广西武鸣县人民医院麻醉科 陈小云,为什么开展自体输血？,血 源 紧 张,我国临床用血需求量日益增加的主要原因随着医改的日益深化，基本医疗服务和保障水平不断提高，医疗服务量大幅度增长，临床用血需求相应增加。有的医院医保收入已占总收入的50。虽然献血人次和采血量逐年提高，但无偿献血的增长幅度仍远低于医疗服务的增长幅度。我国2010年与2009年相比，年手术人次增长18%，而采血量仅增长7%。2010年下半年以来，一些中心城市出现血液供应紧张情况。优质医疗资源集中的地区和医疗机构，成为用血大户，血液供应紧张情况发生频繁。,临床不合理用血产生的原因 医院对血液管理不到位； 医生对合理用血的知识欠缺； 医生缺少培训，输血观念陈旧，对输血的风险认识不足。 表现在输血指征掌握不严，输“安慰血”、“人情血”的现象严重。,输异体血的风险及代价,常见的输血反应及并发症: 梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。 红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病。 免疫功能下降。癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高。 由于异体血液对受血者免疫功能的抑制，增加了围手术期感染的发生率。,对 策,除了“开源”，尚需“节流”。科学合理用血势在必行！,输血的原则,输血要严格掌握适应症: 能不输血者不输； 能少输不多输； 尽可能不输全血，如由输血指征，应该围绕输血的目的有针对性的输某种成分血。 最好输自体血,安全,自体输血的分类,储存式自身输血 稀释式自身输血 回收式自身输血,目前我科开展的自体输血,稀释式自身输血 急性等容量血液稀释-麻醉后、手术前采血，同时补充等容量的晶、胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人。 急性高容量血液稀释-通过加深麻醉程度扩张容量血管后，短时间内快速补充超出传统生理需要量的晶、胶体液，使机体血容量维持在超过基础容量的20%左右，以降低HCT，减少术中红细胞的丢失 。,急性等容血液稀释（ANH）,在麻醉后，手术主要出血步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释。在手术中需要时再将采得的自体血回输,以达到不输或少输异体血的目的。,自体血采取,自体血回输,ANH的分类,急性有限度的等容血液稀释:Hct稀释至28%左右 急性极度等容血液稀释：Hct稀释至20%左右 扩大性急性等容血液稀释:用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液,ANH的分类,也有根据HCT被稀释的值将其分为 轻度ANH：HCT30% 中度ANH：20%HCT30% 重度ANH：HCT20%,ANH的适应证,预计手术出血量大； 稀有血型或配血困难者； 因宗教信仰而拒绝异体输血者； 红细胞增多症，术中需要降低血液粘稠度，改善微循环 。,ANH的禁忌证,Hb100g/L低蛋白血症凝血机能障碍不具备监护条件心肺功能不良患者,ANH的实施方法采血前准备,ANH的实施方法如何采血,采血时机 麻醉诱导后 手术主要出血步骤开始前 动脉（多用桡动脉）采血途径 中心静脉 周围大静脉(不推荐)经另一静脉通道输入稀释液纯氧吸入以保证充分氧合,动脉采血,静脉采血,ANH的实施方法稀释液的选择,晶体液：生理盐水、林格氏液等 胶体液：羟乙基淀粉、706代血浆、 右旋糖酐、海脉素、血定安等 晶：胶=2:1（1:1） 稀释液：采血量=2:1,ANH的实施方法采血量,估算法：成人采血500mlHCT4%按体重计算:1520ml/kg按公式计算：可抽血量=CV(HCT1HCT2)/HCT CV循环血量（ml/kg）：男75，女65，新生儿85 HCT1稀释前红细胞压积 HCT2稀释后红细胞压积 HCT=(HCT1+HCT2)/2 HCT2为目标HCT：一般定为0.250.3,ANH的实施方法采血量,例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀释到HCT2=30%,采血量为： 1.按HCT下降10%计算=500ml（10%/4%）=1250ml 2.按体重计算=70Kg（1520）ml/Kg=10501400ml 3.按公式计算=7075（4030）/ 35=1500ml,ANH的实施方法血液保存,预计6h内可回输完毕： 室温下（22）保存预计6h内不能回输： 送输血科专用储血箱保存,ANH的实施方法血液回输,回输时机：参照卫生部输注异体红细胞指征HCT21%或Hb70g/L；术中出血不多则在手术止血后回输。回输前需按异体血输注常规仔细核对！回输顺序:与采集时间相反，后采的先输，先采的后输。,成 果,我科自2013年5月31日开展第一例以来，现已完成77例，共采血30800ml，极大的缓解了临床外科用血紧张 提高了输血的安全性，无一例产生不良反应 为病人减轻了很大的经济负担 医院提高了纯收入,关注的问题,大量采血是否会影响血压、凝血功能，是否影响血小板数量，是否影响肝功能？,（1）一般认为：Plt50109/L 其他凝血因子不低于正常水平的20%30% 血浆纤维蛋白原（Fib）0.75g/L 即能满足凝血的需要 轻中度ANH：不会造成凝血功能障碍 对血栓防治起积极作用 重度ANH：凝血功能障碍稀释性凝血病,（2）血液稀释血浆白蛋白机体代偿性补充白蛋白： 肝脏加速白蛋白合成，减缓其分解 从血管内、外蛋白贮备中补充轻中度ANH：跨毛细血管胶体渗透压梯度变化不大重度ANH：血浆蛋白浓度进一步组织间质渗透,(3)卫生部【2000】184号ANH：适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善纤维蛋白原和血小板的浓度与Hct平行性降低，只要Hct0.20，凝血不会受影响。与自身储血相比，ANH方法简单、耗费低。无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，Hct达0.20（Hb60g/L）的贫血不会影响组织氧合。有些不适合自身储血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全的进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身储血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可应用ANH 可解决出血在10002000ml的异体输血问题,ANH的临床评价,大量研究证明了ANH的安全性及有效性ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案ANH常与其它血液保护技术联合应用于各类外科手术： 控制性降压 术前自体血储存 术中回收自体血 改进手术操作技术减少出血,ANH的临床评价优势,减少围术期血液成分丢失 改善微循环及重要器官的灌注 提供一定量的新鲜血小板及凝血因子 术中失血为经液体稀释后的“贫血之血” 在同样出血的情况下，最大限度减少红细胞损失 红细胞