神经病学病例最新整理.doc

神经病学病历病例一病史摘要患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？参考答案1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。2可与以下两种疾病相鉴别：(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。3治疗原则：(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。(3)预防应激性溃疡。(4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。 陈谊病例二病史摘要患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。辅助检查：EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。既往史：患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。分析思考：1. 请作出诊断并写出诊断依据。2. 应与哪些疾病相鉴别。3. 治疗原则是什么？参考答案1. 诊断：脑溢血（左基底节区）。诊断依据： 患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。 CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。2. 应与以下两种疾病相鉴别：（1） 肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。（2） 脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能的栓子来源，故脑栓塞不符。3. 治疗原则： (1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。（2）控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。 (3)防止应激性溃疡可用制酸剂。 (4)防止继发肺部感染。（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。 翟宇 病例三病史摘要患者男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。分析思考 1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？ 2需与哪些疾病相鉴别？ 3治疗原则是什么？参考答案1诊断：脑梗塞(右侧内囊)。 诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。 (2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。 (3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。 (2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。3诊疗原则:(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。 (2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。 (3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用-tPA治疗。 (4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid (5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。 (6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。 许建忠 病例四病史摘要患者男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。既往史：十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。体格体检：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+），左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。辅助检查：头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。 头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显 左移，右侧脑室明显受压变形。 双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。 EEG：边缘性异常EEG。 分析思考：1. 全面诊断并提出证断依据。2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。3. 何种治疗措施。 参考答案1. 诊断：脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。诊断依据：1) 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。2) 起病时血压正常。3) 体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。4) 头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。2应与脑出血、颅内占位鉴别。1) 脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。 b.头颅CT：示高密度影。以此可与本病相鉴别2) 颅内占位（肿瘤性）：多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。3治疗措施：抢救措施：a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。 b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。 c.抗凝治疗（低分子肝素）。 d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂 尼莫地平）。 e.适当应用抗生素预防感染。 f.对症处理。 恢复期的治疗：a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。 b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。 曹炯病例五典型病例患者女，82岁。右侧肢体活动不利一天入院。患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。体格检查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射（+）。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。辅助检查：头颅CT：左侧颞顶枕部片状低密度影。 EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。分析思考：（1）该患者的诊断及诊断依据。（2）鉴别诊断。（3）抢救、治疗措施。参考答案：1.诊断 脑栓塞（左侧颞顶枕）。 冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。诊断依据 脑栓塞：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。 冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。2.鉴别诊断：（1）血栓形成性脑梗塞：起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。（2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。（3）蛛网膜下腔出血：发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。3.治疗措施：（1）抢救性治疗：i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。 ii.血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用（24小时内）。 iii.脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。 iv.改善循环功能，控制血压。 v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出 血，故抗凝治疗暂不应用。（2）长期治疗：i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。 ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。 方晶病例六病史摘要患者女，41 岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。辅助检查：CSF：深粉红色（三管）细胞总数27000106/L，WBC 5106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。 头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。分析思考：1. 诊断、诊断依据及可能的病因。2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。3. 治疗措施及如何进一步检查。参考答案：1.诊断：蛛网膜下腔出血。诊断依据： 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。 体征主要表现为脑膜刺激征。 辅助检查：CSF：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅CT：脑沟、脑室可见高密度影。 可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。2.鉴别诊断：各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。 高血压性脑出血引起继发性蛛血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。3.治疗措施：降颅压：绝对卧床46周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。防止并发症：a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。d.注意水电解质平衡。去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。 补充;蛛网膜下腔出血一、诊断高度提示SAH：突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征；伴或不伴意识模糊反应迟钝；检查无局灶性神经体征临床确诊SAH：CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象；腰穿压力明显增高&血性CSF；眼底玻璃体下片块状出血。二、治疗急性期治疗的目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。内科治疗：（1）一般处理：住院监护,绝对安静卧床46w；避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起A瘤再破裂；高血压患者审慎降压至160/100mmHg；头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂；保证正常血容量&足够脑灌注；低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注；心电监护防止心律失常；注意营养支持,防止并发症。（2）颅内压升高：20%甘露醇、速尿、白蛋白等，若脑疝形成，可考虑行颞下减压术、脑室引流。（3）预防再出血：抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成：6-氨基己酸(EACA)46g+0.9%NaCl100mli.v滴注,1530min滴完,再以1g/h剂量静滴1224h,之后24g/d,持续37d,逐渐减量至8g/d,维持23周；止血剂应用有争论；高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险；预防用抗癫痫药如苯妥英300mg/d（4）预防性应用钙通道拮抗剂（5）放脑脊液疗法：缓慢放出血性CSF,每次1020m1,2次/w；减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生。手术治疗：是根除病因、防止复发的有效方法。（1）动脉瘤：动脉瘤的消除是防治动脉瘤性SAH再出血的最佳办法，手术治疗常采用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术（2）动静脉畸形：可采用AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或刀治疗。病例2患者于2年前无明显诱因突然出现阵发性头晕、呕吐，呈非喷射状，吐物为胃内容物，伴视物旋转，每次持续