临床预防性使用抗生素

临床预防性使用抗菌药物需注意的几个问题,吴安华 医学博士,一、临床使用抗菌药物目的,1、预防性使用 Preventionof infecti on to which patient is felt to be at high risk of acquiring2、经验性治疗 Target empiric therapy to li kely pathogens and local antibi ogram3、目标性治疗 Target definitive therapy to known pathogens and antimicrobial suscepti bility results,合理使用抗菌药物,在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。实用抗菌药物学 戴自英,明确的指征,治疗用药 治疗已经存在的感染。预防用药用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。通常是指在一定的易于发生某种感染的情况下。,二、内科及儿科预防用药,1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,二、内科及儿科预防用药,3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上皮质激素等患者。,综合病症的预防用药,三、手术前预防使用抗菌药物,外科医师最高兴的是,？,三、手术前预防使用抗菌药物, 手术切口分类 手术部位感染的定义 手术部位感染诊断标准 手术部位感染的损失,感染可由内源性或/和外源性感染因子引起, 内源性指来自身体部位如皮肤、鼻、口腔、胃肠道、阴道的细菌感染，这些部位正常情况下有细菌定植。 外源性指来自病人身体之外。如陪护人员，医务人员，探视者，医疗器械及医院环境等。,围手术期用药, SSI（手术部位感染）的危险性= 污染微生物的毒力和浓度X伤口损伤程度X异物的存在X对围手术期抗菌药物的耐药性 全身和局部免疫状态X围手术期抗菌药物的使用,预防 SSI, 手术前预防性使用抗生素 维持正常血糖水平 手术部位供氧充分 维持正常体温 手术前用电剪去毛 洗手 良好的外科技巧 病人因素 缩短术前住院时间,手术前预防性使用抗生素问题, 哪些手术需要？ 选择什么药物？ 给药方式？ 什么时候给药？如何保证给药时间？ 手术中是否需要增加？ 给药时间多久？ 预防用药时间越长越好？,手术前预防性使用抗生素原则,原则1 在感染危险性高或感染后果严重时应用在哪些情况下需要给药？在哪些情况下不需要给药？,手术前预防性使用抗生素原则,清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁污染手术污染手术,手术前预防性使用抗生素原则,清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。（指导原则）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。（2013整治方案）,手术前预防性使用抗生素原则,原则2 开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药物在组织中达到高峰值。两种情况例外，请注意一是只能选用万古霉素类药物作为预防用药时，由于万古霉素静脉滴注给药要求时间较长，一般选择术前120分钟给药，给药1小时。第二个例外是剖宫产时为减少抗生素经胎盘对胎儿的影响，选择在结扎脐带后立即静脉给药的方式预防应用抗生素。,如何确保给药时机？,手术前预防性使用抗生素原则,原则 3 选择合适的抗菌药物。对抗菌药物要求：1、抗菌谱广， 2、半减期长 ， 3、血药浓度高,围手术期用药,头胞唑啉 抗菌谱广 半减期长1.5-2.h 血药浓度高20内静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h谨慎用万古霉素：增加VRE（“耐万古霉素肠球菌” ），医院20倍，ICU34倍 VRSA“耐万古霉素金黄色葡萄球菌” 。下列情况下使用:PNC过敏，MRS感染率高的区域，除非手术时间超过6小时,单剂量即可,如何选择抗生素预防手术部位感染?,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,手术前预防性使用抗生素原则,原则4 药静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病人体重确定剂量。为什么坚持需要静脉给药？,手术前预防性使用抗生素原则,原则5 必要时手术中增加给药次数原则6 手术后给药次数减至最低,长时间预防用药的危害,增加艰难梭菌感染的危险性增加耐药菌危险性增加药物不良反应增加MRSA机会感染/定植增加费用,某院清洁切口手术预防性使用抗菌药物调查,目的 了解某院清洁切口手术围手术期抗菌药物的使用情况及合理性。方法 依据抗菌药物临床应用指导原则设计调查表，对该院个手术科室年月年月间的住院患者进行回顾性调查，并评价抗菌药物使用的合理性。结果 共调查例清洁切口手术患者，全部预防性使用了抗菌药物，预防用药率达。开始给药时间在术前者例（1），术前者1例（1），术前者例（）；术中例（）；术后1例（）。手术后预防用药时间，其中用药时间者例（），者1例（1），者1 例（），者例（），者例（）。手术后单一和二联使用抗菌药物率分别为、，还有少部分三联用药（）和四联用药（）。结论 该院清洁切口手术预防用抗菌药物存在诸多不当，需加强相关知识培训和监管。王惠珍，吕淑容.中国感染控制杂志，2012；12（1):72-73,种清洁切口手术围手术期预防用抗菌药物管理成效,目的 探讨某院监控合理使用抗菌药物前后甲状腺、乳腺、疝修补种清洁切口手术围手术期预防用抗菌药物的合理性以及监控措施实施的效果。方法 抽取年月日年月日（监控前组）及年月日年月日（监控后组）间所有甲状腺、乳腺、疝修补手术患者病历份，对照研究监控前后预防用抗菌药物的合理性。结果 对合理使用抗菌药物进行监控后，抗菌药物使用率由监控前的（11 ）下降至（ 1）；联合用药率由7（11）下降至（）；术前内的预防用药率由1（11）增加至（）；平均抗菌药物费用占总费用比例及占药费比例均明显下降（）；监控前后清洁切口甲愈合率（分别为1与）差异无统计学意义（）。结论 医院采取监控措施可显著提高抗菌药物的合理使用率，降低抗菌药物费用，对促进临床安全、有效、经济地应用抗菌药物具有良好效果。吴巧珍，吴文英，朱 磊，等. 种清洁切口手术围手术期预防用抗菌药物管理成效。中国感染控制杂志，2012；12(1):32-34 （吴江市第一人民医院，江苏吴江 1）,手术病人情况与SSI,病人: 年龄 营养状态 吸烟 肥胖 手术