小儿急性白血病护理查房

急性白血病 护理查房,儿科病区彭丽清,概 要,复习急性白血病相关知识,1,2,3,病例介绍,护理诊断与护理措施,白血病 （Leukmia）,属于造血系统的 恶性增生性 疾病，其特点为 造血组织 中某一血细胞系统异常增生、进入 血流并浸润到各组织 和器官，引起的一系列的临床表现,病因和发病机制,白血病,遗传或体质因素,病毒感染,RNA病毒的逆转录病毒,癌基因有关,物理化学因素,电离辐射放射核辐射,苯及衍生物重金属氯霉素保泰松细胞素毒性药物,本病不属遗传性疾病,但可能与遗传有关,病因尚不明确,分 类,分 型,形态学（M）,免疫学（）,细胞遗传学（C）,分子生物学（M）,急性白血病MICM综合分型,L1小细胞,L2大细胞,L3大细胞,急淋ALL分型,大小均一 嗜碱性深染,形态学分型（FAB）将急非淋（ANLL）分七型,急性巨核细胞白血病,急性粒细胞白血病未分化型,急性粒细胞白血病部分分化型,早幼粒细胞白血病,M1,M3,M2,M7,M4,M5,M6,粒单核细胞白血病,单核细胞白血病,红白血病,临 床 表 现,2.发热 多数起病时即有发热，热型不定，抗生素无效,1.起病 大多较急,早期表现为精神不振、乏力,4.出血 以皮肤粘膜出血多见，偶见颅内出血，死亡主因,3.贫血 出现较早，呈进行性加重,5.白血病细胞浸润引起的症状和体征,临 床 表 现,肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛中枢神经系统浸润（CNSL）其他部位浸润,治 疗,目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型选方案。采用早期、足量、联合、间歇、交替及长期的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。疗程大约 2.53 年。儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解、巩固强化、防治髓外白血病、及维持加强四个阶段。,病 历 介 绍,患者王浩宇，男，3岁，以“发热伴双膝关节酸痛7天”为主诉入院。入院前7天无明显诱因出现发热，热峰38.2，伴双膝关节酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初诊查血常规：WBC：7.8109/L，N：74.2%，L:19.7%，HB：97g/L，PLT：72109/L，CRP3.2mg/，予头孢泊肟酯口服1天阿奇霉素口服4天阿莫西林氟氯西林1.5bid静滴2天，其中8.31复查血常规:WBC：8.9109/L，N：51.9%，L:36.4%，HB：102g/L，PLT：65109/L，CRP12mg/l。9.2患儿仍有发热，双膝关节酸痛改善不明显，热峰升至38.7，以“急性上呼吸道感染”收住入院。发病以来，精神稍差，胃纳差，大便正常，尿量可,既往、个人、家族史,平素身体健康, 有“肝炎、结核、麻疹”等传染病史及其接触史 父母身体健康，非近亲结婚，G3P3，足月顺产，二哥哥体健家中近3月有装修史,体 格 检 查,T:37.9，P:100次/分，R:32次/分神志清楚，呼吸平稳，右颌下可扪及1蚕豆大小淋巴结，活动度可，余浅表淋巴结未触及肿大；咽轻度充血，双侧扁桃体度肿大，无渗出；颈软，心肺腹未及异常；余未及异常,诊 疗 经 过,入院予一级护理、生命征监测，抗感染，维生素C抗氧化，磷酸肌酸钠营养细胞，适当补液 入院第2天，患儿反复发热，体温波动在37-39，发热时诉双膝不适，不肯行走。于15：20在治疗室行骨髓穿刺术. 夜班热峰间隔缩短，复查血常规：WBC：10.0109/L，N：47.90%，L:40.20%，HB：89.0g/L，PLT：56109/L，CRP：31.70mg/l。贫血加重，提示中度贫血。系小细胞正色素性贫血。CRP较前升高，血小板仍低，考虑患儿反复发热，自身免疫力低，予以静脉丙种球蛋白增强机体抗感染能力和免疫调节功能。,入院第3天，患儿仍反复发热，体温波动在38-40，热峰上升，发热时诉双膝不适，血小板仍偏低，结合临床反复发热，予以氢化可的松抗炎、抗免疫治疗。入院第4天，患儿热峰下降，昨日最高体温38.5，无再诉双膝不适，但仍不肯行走，入院第5天，患儿反复发热，体温最高达39.2，高度怀疑白血病可能，予以激素治疗（地塞米松0.33mg/kg.d）抗炎抗免疫 ，追查骨髓涂片结果。,诊 疗 经 过,患儿住院期间血象变化,*为夜间发热时复查结果,主要的护理诊断,一、有感染的危险二、体温过高 三、知识缺乏 四、活动无耐力 五、潜在并发症：,护理诊断及措施,一、有感染的危险 与机体免疫力低下有关护理措施：防止感染保护性隔离：入住环境较好的病房，减少探视，避免交叉感染。病室每日消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。观察感染早期征象：密切监测体温、血象变化。体温超过 38.5 时，遵医嘱抽取血培养；检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；,护理诊断及措施,严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手进行有创操作必须严格消毒。尽量减少穿刺的次数。避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种.注意个人卫生：教会家长及患儿正确洗手方法；保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口；易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈；勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿,二、体温过高 与大量白血病细胞 浸润、坏死和/感染有关,依据：发热为白血病最常见症状。护理措施：维持体温正常 1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风 2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换 3.发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦浴，监测体温的变化,三、知识缺乏 家长缺乏白血病护理的相关知识,依据：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。护理措施：做好心理护理和健康宣教 1、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院的环境，用微笑、亲切问候语，拉近与患儿之间的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖； 2、教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象； 3、指导正确测量体温和物理降温的方法。 4、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项；,四、活动无耐力 与贫血致组织缺氧及关节酸痛有关,护理措施：1、休息 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动 3）尽量减少患儿下床，禁止出病房活动 4）引导患儿早睡早起，规律作息,2、加强营养 1）做好饮食指导，选择清淡、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后1h内不宜饮水，餐后勿立即躺下，适当活动。 2）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅 4）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒,五、潜在并发症 出血,护理措施：1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状2. 血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输入血小板等止血药物。,世界卫生组织 6月6岁110g/L 614岁120g/L,血红蛋白正常值,中国儿科血液学组 新生儿145g/L 14月90g/L 46月100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度 血红蛋白 30 60 90 120 (g/L) *(60) (90) (120) (145) RBC数 1.0 2.0 3.0 4.0 (1012/L),*括号内为新生儿分度标准,血小板（PLT）,正常情况：(100-300）109/L 1030万 /立方毫米当血小板计数50109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜当血小板计数20109/L时，常有自发性出血。一般认为，当血小板计数20109/L时，需要预防性输入血小板。,PLT,血小板（PLT）(100-300）10