弥漫性肺疾病病例讨论

呼吸与危重症医学科二部 李丽娟,呼吸困难-双肺弥漫性病变1例,病史简介 患者，女性，39岁,急性起病主因“发热伴咳嗽、咳痰、呼吸困难1天”于2016.5.17入肾内科,现病史,1天前患者受凉后出现发热，体温38.3，伴咽痛、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴胸闷、呼吸困难不适，无胸痛、咯血、晕厥，无心悸、出汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿等不适，门诊查血常规示：“WBC 10.82 109/L，Neut 98.2%，HGB 101g/L，PLT 392109/L，予感冒中成药治疗效果不佳，入住我院肾内科。测指尖血氧饱和度在85%左右，给予2-3L低流量吸氧后患者血氧饱和度可升至95%，查肺部CT（2016.5.18）示双肺多发斑片磨玻璃影，双下肺小斑片不规则实变影。,5月18日,肺部CT（2016.5.18）,现病史,考虑“肺部感染，狼疮性肾炎”；予吗替麦考酚酯、激素抑制免疫，莫西沙星抗感染治疗5天；患者仍间断发热、咳嗽、痰量较少，伴有活动后气短明显，体温最高38。,既往史及个人史,既往发现尿中泡沫增多8月，3月前行肾活检结果示：毛细血管内增生型狼疮性肾炎伴多数新月体形成，IV-G（A/C），予强的松甲强龙500mg qd冲击3天，之后80mg qd（2016.3.10）口服1月后减量至70mg qd口服。2016.3.30加用吗替麦考酚酯 750mg bid，目前口服激素用量为甲强龙32mg qd。,既往史及个人史,发现高血压2年；发现血脂升高5年；7年前因左侧肱骨骨折行手术治疗，对青霉素过敏；个人史及月经婚育史无特殊，否认自然流产史；家族史无特殊。,查体,T 37.4 P 106次/分 R 20次/分 BP 96/60mmHg 发育正常，喘息貌，神志清楚，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率106次/分，心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。,初步诊断及进一步检查,？,初步诊断,1.重症肺炎 卡氏肺孢子菌肺炎？ 巨细胞病毒性肺炎？2.I型呼吸衰竭3.慢性肾功能衰竭 CKD 2期 狼疮性肾炎（IV型伴多数新月体形成）4.系统性红斑狼疮5.高脂血症6.高血压病3级，极高危7.类固醇性糖尿病,双肺弥漫性病变,症状,体征,影像学,病毒,细菌,肺孢子菌,真菌,病因分析,肿瘤,自身免疫性疾病,弥漫性肺泡出血综合征,炎症指标,辅助检查,5月24日：G试验、GM试验阴性；5月31日：G试验、GM试验阴性；5月24日：肺炎支原体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM 、军团菌IgM均为阴性；5月24日：巨细胞病毒抗体（-）；5月24日：EB病毒抗体IgM (-)。,免疫相关检查,免疫相关：ANA：1:80核仁型/核均质型，余皆阴性。IgG 361mg/dl(694-1620), IgM 31.6mg/dl(60-263), IgA 155mg/dl(68-378)；C3 111mg/dl,C4 21.6mg/dl.过敏原总IgE：374.8IU/ml；（1.31-165.30）铁蛋白：885.7 ng/ml（11.0-306.8）,T 、B淋巴细胞亚群,NK 8（175-567）；NK% 5.3%(5.7-30.9),B2绝对值 5 cell/ul（14.6-275.9）；B1绝对值 1 cell/ul（0-28）；B细胞亚群：B1 CD5+CD19+ 0.96%(0-0.96),B2 CD5-CD19+ 3.03%（1.45-9.49）。,肿瘤相关检查,肿瘤标记物（-）肺癌组合（-）,治疗方案,？,治疗方案,予吗替麦考酚酯 750mg bid、泼尼松龙60mg qd抑制免疫，莫西沙星抗感染治疗3天；患者仍间断发热、咳嗽、痰量较少，伴有活动后气短明显，体温最高38。,下一步检查,？,支气管镜+支气管肺泡灌洗,下一步治疗,PCP核酸阳性下一步治疗？,病情变化,治疗上加用磺胺治疗。但患者仍有间断发热、活动后气短，2016.5.21出现意识障碍，鼻导管吸氧5L/分血氧饱和度下降至83%，面罩吸氧10L/下血氧饱和度仍然在90%左右，转入KICU；给予无创呼吸机辅助通气保证血氧饱和度，并先后给予美罗培南和头孢曲松抗感染治疗，患者仍有发热。,2016.5.21胸片,2016.5.22胸片,2016.5.30CT,体温与治疗用药,治疗方案,血常规,血气分析变化,T 淋巴细胞亚群,转归,2016.6.2体温正常。6月4日转至呼吸科普通病房。复查胸片较前明显好转。6月16日出院。,2016.6.4胸片,2016.6.13胸片,长期糖皮质激素应用与真菌感染,Garnacho在一个多中心的前瞻性研究中发现曲霉菌感染的高危因素为住ICU时间超过7天，并且合并糖皮质激素应用（OR 3.5）和COPD病史（OR2.9）。Trof研究指出：在非中性粒细胞减少导致的免疫低下患者中，COPD合并糖皮质激素应用或者大量糖皮质激素的应用（每日大于20mg，持续3周）均是侵袭性曲霉菌感染的高危因素。糖皮质激素应用亦为念珠菌和侵袭性念珠菌感染的危险因素。参考文献：1、Garnacho et al. (2005) Isolation of Aspergillus spp from the respiratory tract in critically ill patients: risk factors, clinical presentation and outcome. Critical Care (London, England), 9, 191-199.2、Trof, R.J.et al. (2007) Management of invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic critically ill patients. Intensive Care Medicine, 33, 1694-1703.,长期糖皮质激素与真菌感染,糖皮质激素可以影响中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的再分布，诱导淋巴细胞调亡；体外试验指出糖皮质激素可以直接刺激烟曲霉菌的生长和降低巨噬细胞的抗真菌作用。感染风险随着糖皮质激素用量的增加而增加；参考文献：1、Philippe, B et al. Killing of Aspergillus fumigatus by alveolar macrophages is mediated by reactive oxidant intermediates. Infection and Immunity 2003, 71,3034-3042.2、Stuck, A.E., Minder, C.E. and Frey, F.J. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticoids. Reviews of Infectious Diseases 1989, 69, 954-963.,长期糖皮质激素应用者与PCP,1995年Arend回顾性总结肺孢子菌感染与既往应用免疫抑制药物的关系，发现22%患者有血管炎或者免疫性疾病，92%患者既往应用泼尼松治疗，总体死亡率在35%左右。参考文献：Arend, S.M et al. (1995) Pneumocystis carinii pneumonia in patients without AIDS, 1980 through 1993. An analysis of 78 cases. Archives of Internal Medicine, 155,2436-2441.Jick, S.S et al. (2006) Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis & Rheumatism, 55, 19-26.Mok, M.Y et al. (2007) Non-tuberculous mycobaterial infection in patients with systemic lupus erythematosis. Rheumatology, 46, 280-284.,对免疫功能低下者感染强调四早,早期诊断,早期免疫重建,早期治疗,早期留取病原学标本,病原学非创伤性诊断措施,直接痰液检查：涂片革兰染色检查；抗酸染色；直接涂片观察；直接涂片荧光显微镜检查；痰培养血培养痰与尿中的细菌抗原的测定血清学及分子生物学检测,病原学侵入性技术,纤维支气管镜 PSB（保护性毛刷） BAL（支气管肺泡灌洗） TBB（经支气管活检）CT引导下经皮肺穿刺胸腔镜开胸活检,诊断效价一览表,BALF在免疫损害患者肺部感染的诊断价值,早期纤维支气管镜检查有可能提供特异性的病原，早期支气管镜检查明确病原体合理用药，可以降低死亡率。BALF在免疫损害患者肺部感染病原菌诊断方能有很高的应用价值，特别是诊断PCP和侵袭性曲霉菌感染价值更大。BALF对免疫损害患者肺部感染病原学诊断的敏感性为51-60%。在一些初始治疗效果不佳，合并耐药菌感染的患者，BALF检测意义更加突出，因为其可用来指导抗感染方案的调整。参考文献：1 .Lazaro Velez, Luz Teresita Correa, Maria Angelica Maya, et al. Diagnostic accuracy of bronchoalveolar lavage samples in immunosuppressed patients with suspected pneumonia: Analysis of a protocol . Respir Med 2007 Oct;101(10):2160-7.2. Aisner, J., Scimpff, S.C. andWiernik, P.H. Treatment of invasive aspergillosis: relation to early diagnosis and treatment to response. Annals of Internal Medicine 1977;89, 539-543.,BALF在免疫损害患者肺部感染的诊断价值,LazaroVelez研究BALF对免疫损害患者肺部感染时共纳入122例免疫损害合并肺部浸润的患者，其中79例感染性疾病，BALF对肺部感染病原学诊断的敏感性为75.9%，特异性为86%，阳性预测值为89.6%，阴性预测值为69.4%。病原学敏感性为100% 的为PCP（18/18）、组织胞浆菌（6/6）和肺隐球菌（3/3），B