斜视治疗省年会

儿童共同性内斜视的治疗,湖南省儿童医院眼科 湖南省儿童视光弱视斜视防治中心 陶利娟,如何治疗儿童内斜视?,待孩子稍大后再治疗？一旦发现，立即手术，以免形成弱视？,斜视治疗目的,成人: 美容 儿童: 纠正眼位，恢复双眼单视,治疗斜视的最高原则:,纠正双眼视觉紊乱,设法保存或恢复双眼单视,斜视的本质是双眼视觉功能紊乱,双眼视觉,外界客观物体的影象分别落在双眼的视网膜对应点上（主要是黄斑部）,神经冲动沿着视觉系统转入大脑，在大脑的高级中枢将其来自双眼视觉信号分析综合成完整的具有立体知觉的印象过程。 从无到有 随儿童年龄的增长，视力提高而形成 从发生发展到形成，大约5岁完成，8岁左右得以巩固 功能主要是定位功能,双眼视觉的分级,同视知觉 融合功能 立体觉,产生双眼视觉的条件,知觉方面 双眼视力基本相同或相似 单眼注视力 a黄斑结构正常 b单眼运动正常 双眼能同时知觉外界同一物体 双眼视网膜对应性质正常,产生双眼视觉的条件,运动方面 保持双眼位置在各个眼位上协调一致 亦称双眼注视力 中枢方面 双眼视野重叠部分必须够大 大脑中枢必须发育正常,眼位偏斜后的代偿变化（一）,复视和混淆 复视:外界同一物体的影象分别落在视网膜的非对应点上 眼位偏斜后 内斜 落在黄斑鼻侧网膜 同侧复视 外斜 落在黄斑颞侧网膜 交叉复视 混淆:外界物体的不同影象落在双眼的视网膜对应点上,眼位偏斜后的代偿变化（二）,视觉抑制 机动性抑制 固定性抑制(弱视) 旁中心注视,眼位偏斜后的代偿变化（三）,异常视网膜对应眼偏斜后，影象落在斜眼黄斑外的网膜上，产生复视。在儿童期反复刺激，无数次兴奋传入大脑，而产生两种后果抑制和异常知觉融合。使视网膜非对应点发生新联系，久而久之便形成异常对应。异常网膜对应的产生标志着双眼单视的丧失,眼位偏斜后的代偿变化(四),运动方面 肌肉的紧张度 代偿头位 借助加大复视像距离,共同性内斜视特点,1、眼球运动不受限；2、第一斜视角=第二斜视角；3、病变多发生在大脑高级中枢；4、下神经元及肌肉本身无器质性病变,病因,肌肉学说 神经学说 调节学说 融合机能缺陷 遗传,分 类,1.先天性内斜视（婴儿型内斜视）:临床多见。2. 后天性斜视: 调节性内斜视、 部分调节性内斜视、 非调节性内斜视。3. 继发性内斜视：感觉性内斜视、术后4 .特殊类型：微小斜视、周期性内斜视、急性共同性内斜视,先天性内斜视,又名原发性婴儿型内斜 、原发性内斜视、先天性内斜视综合征、婴儿型内斜视、婴儿型内斜视综合征,先天性内斜视病因,1.发病原因：病因不明 可能为：(1)融合功能不健全 (2)聚散功能尚未成熟不能抗 御内斜趋势 (3)视觉发育迟缓 (4)遗传因素,先天性内斜视发病时间,婴儿型指的是发病时间，未必是出生发病；婴儿期，实际是婴儿期的前半年 (1).出生时未必发病，多2-3个月; (2).在出生后半年之内眼位不稳; (3).出生后6个月之内。,先天性内斜视临床特点（一）,斜视角大：大于30三棱镜度屈光不正：90%中、轻度远视(0-+5.00D.)斜视稳定：看远 看近 不变中枢神经系统：正常初始外展不足；后来外展功能改善，交替注视双眼视觉：潜力有限40%伴有弱视,外转抑制,先天性内斜视临床特点（二）,遮盖实验：遮盖注视眼数小时或数日，观察斜视眼的外展功能，表现正常。洋娃娃头现象(Dolls):突然转动头部，观察外转功能。视动性眼球震颤检查：不对称斜肌功能异常 : D.V.D 隐性或显-隐性眼,视动性眼震,先天性内斜视治疗,1 、预防治疗弱视： 阿托品眼膏:一岁之前开始，注视眼用，每周两次。直到两只眼能够交替注视。 遮盖健眼2、远视矫正：手术前，诊断性矫正，全部矫正手术前，远视小于+1.00DS， 不矫正； 手术后，内斜视，全部矫正,2、化学除神经法,内直肌 直接注射肉毒杆菌毒素。缺点： 全麻下进行 多次注射 并发症上睑下垂 垂直斜视,3、手术治疗,手术时机选择：年龄：2岁之前完成眼位矫正，可能形成融合功能；4岁之后，极少形成融合功能视力：双眼视力正常或平衡。 判断视力正常的条件：两只眼的屈光不正的度数相等，远视小于+3.00D.S.没有散光。交替注视：自由交替注视.眼底：屈光间质透明，眼底正常,手术原则,手术欠矫，以免形成外斜视,手术以内直 肌后徙为主目前，提出手术的目标是正位或过矫，因为欠矫状态下，单眼抑制比较深。,手术设计,一条内直肌：15- 20三棱镜度单眼截退：30-60三棱镜度三条肌肉：80三棱镜度以上双眼内直肌后徙伴随症状的处理若存在V征,下斜肌亢进 ，则双眼下斜肌截断术。单眼上斜肌麻痹，下斜肌亢进，存在垂直斜视，单眼下斜肌截断,DVD的处理,轻度，不影响外观，待其自然恢复。DVD患者存在优势眼，非优势眼上斜视，单眼手术治疗。DVD患者存在交替注视，交替上斜视，双眼等量手术。,术后的随访,残存内斜视，通过远视的全部矫正，降低或消除内斜视。弱视治疗：单眼斜视患者，弱视可能复发，及时治疗。内斜矫正：大于15三棱镜度。,调节性内斜视,由于远视所引起的过量调节导致过量辐 辏而出现的内斜视，配戴远视矫正眼 镜后，其内斜视可消除或减轻。 1、屈光性调节性内斜视、配戴全矫眼 镜后，看远看近内斜视完全消失。 2、非屈光调节性内斜视，AC/A高，看 近比看远时内斜视度大，+3.0D双焦眼镜 斜视度可好转。,屈光性调节性内斜临床特点,发病年龄1-3岁。 斜视角较小，早期易变。 伴中高度远视（+2 +6D）平均4D 配戴全矫眼镜后斜视角明显减少或消失，其效果需一时期（3月）才表现出来约1/2可获正常的双眼视。 有1/4在经过中内斜视复发发病早者易出现退行变化，其预后与部分调节性相同，即使成年，也多有必要戴远视眼镜,非屈光调节性内斜视,病因：与屈光因素无关为调节与调节性辐辏间的一种异常的联合运动屈光状态；正视、远视、近视，以中度远视力多。全矫屈光后：看远正位，看近仍残留内斜视。,非屈光调节性内斜视,AC/A高：即对单位调节量的调节性辐辏比正常量过强。发病年龄：较前者稍迟，6月-7岁，平均2.5岁。 诊断依据：AC/A高，看近斜度看远，戴 双焦镜后，看近斜度消失或好转。,非屈光调节性内斜视治疗,1.全矫眼镜，看近+2+3D ,AC/A比高者，戴双焦眼镜可好转2.滴缩瞳剂适应症: 不能配戴眼镜者，用以诊断其为调节性和非调节性内斜视，期望建立一定程度双眼视觉。3.配戴双焦镜后，看近内斜不见好转 手术,两种调节性内斜视主要区别,屈光性调节性内斜 高AC/A调节性内斜病因 未矫正的远视与外展融合储备 调节性集合过强 力不足屈光不正 远视度数偏高(平均+4.75D) 轻度远视甚至正视近视 (平均+2.25D) AC/A 正常 高远近斜角 看远看近斜角差别不大 看近斜角明显大于看远治疗 合理矫正屈光不正 1、双焦镜； 2、强缩瞳剂 3、减弱内直肌手术,部分调节性内斜视,配镜或缩瞳剂后，看远看近尚残留10以上，而眼镜改善也有10以上者。发病年龄：6月-14岁屈光度：+1.5-9.00D单侧性：异常网膜对应（60%），伴弱视，内 斜V，分离性垂直偏斜。治疗：全矫，观察3-6月，判断残留内斜。内斜程度稳定，两眼视力相同或弱视治 愈手术,部分调节性内斜视,部分调节性内斜视,非调节性内斜视,特点：无明显远视性屈光不正，幼年发病，单眼者多伴弱视。分型：集合过强型，双焦镜及缩瞳剂无效，需手术，双内直肌后徒；分开不足型，看近斜角看远斜角，双眼视功能多良好，加强外直肌； 基本内斜型，AC/A正常。,非调节性内斜视,非调节性内斜视,儿童内斜视的诊断治疗程序,内斜视1%阿托品散瞳(7天)调节麻痹下验光 全矫（诊断性配镜）,儿童内斜视的诊断治疗程序,斜视角减少 斜视角不变 调节性内斜视 非调节性内斜视 看远正 看远正位 看远内斜 看近正 看近内斜 看近内斜 (AC/A正常) (AC/A高) 屈光性 非屈光性 部分调节性 手术 戴镜 戴镜 手术,关于全矫配镜,不同专家给予不同的建议 我们的体会，根据患儿年龄、视力、屈光度高低，病程长短,戴镜史决定 13月后复诊 同视机和眼位检查出现外隐斜，酌减0.50D， 内斜、内隐斜加0.501.00 6个月后视复诊 戴镜 手术,调节性内斜视的预防 -早期屈光筛查,内斜视： 远视处方原则,首次配镜无需复验，直接根据检影结果 给予复查时减低度数至尚能 ，结合眼位，同视机结果不能长期配戴全矫镜,弱视的训练问题,单眼弱视 遮盖越彻底，效果越好双眼视力