慢性病之糖尿病精华课堂

湖南省人民医院药学部黄艾平糖尿病糖尿病（ diabetes mellitus， DM） 糖尿病概述糖尿病概述 糖尿病分类糖尿病分类 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现及并发症临床表现及并发症 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗概概 要要一、糖尿病定义：糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征， 主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和 /或作用障碍引起的糖 、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。l 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或 /和其生物效应降低（或 /和胰岛素抵抗）所致l 慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变，包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足； 常见的有眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭；l 糖尿病的常见症状：多饮、多食、多尿及体重减轻 （三多一少） 葡萄糖、胰岛素流程图血糖平衡调节示意图胰岛素与胰岛素受体结合示意图食物中的糖类肝糖原脂肪等非糖物质 脂肪、某些氨基酸等肝糖原、肌糖原CO2+H2O+能量消化、吸收分解转化 转化合成氧化分解血糖（ 0.8-1.2g/L）血糖的来源与去向（正常情况下）糖尿病是进行性消耗疾病胰岛 细胞受损 胰岛素分泌的质和 /或量逐渐减少 血糖逐渐升高尚在代谢正常状态基因？环境？代谢综合征胰岛素抵抗进展 结局启动心脑血管疾病肾病视网膜病变胰岛素抵抗 细胞功能血管病变 血糖以 病因病因 为依据的糖尿病新分类法 : 1999 年，年， WHO提出的分类标准。提出的分类标准。二、糖尿病分类二、糖尿病分类 （一）、 1型糖尿病由于 细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（ 1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志： 1）胰岛细胞抗体（ ICA）；2）胰岛素自身抗体（ IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（ GAD-Ab） 约有 85 90的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（ 2） 特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与 HLA无关联，但遗传性状强。（二） 、 2型糖尿病型糖尿病1）以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏2）以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制（三） 、妊娠糖尿病（ GDM）1）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病；2）怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠；（四）、其他特殊类型的糖尿病（ 1）胰岛 细胞功能基因异常1. 第 12号染色体，肝细胞核因子突变（ HNF-1） ,以前称 MODY3；2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称 MODY2；3.第号染色体，肝细胞核因子突变（ -4），以前称 MODY1；4.线粒体 DNA突变5.其他（ 2）胰岛素作用基因异常1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他（四）、其他特殊类型的糖尿病（ 3）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺创伤 /胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他（ 4）药物和化学制剂诱导的糖尿病）药物和化学制剂诱导的糖尿病1、 Vacor（兔毒、灭 鼠优 ） 2、 Pentamidine（喷他眯抗病毒）3、 Nicotinic acid（烟酸） 4、糖皮质激素5、甲状腺激素 6、 Diazoxide7、 -受体激动剂 8、 Thiazides（噻嗪类）9、 Dilantin（苯妥英） 10、 -干扰素11、尼古丁 12、其他（四） 、其他特殊类型的糖尿病 （ 5）内分泌疾病 *（ 6）感染 1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染 3、其他（ 7）非常见型免疫介导性糖尿病 1、 “Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性 3、其他（ 8）其他伴有糖尿病的遗传综合征临床分型1型糖尿病 (5%)疾病特点或类型 细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病 (90%) 胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病 是在妊娠期间被诊断的糖尿病特异型糖尿病 胰岛 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征中国 2型糖尿病防治指南（ 2010年版）三、病因和发病机制三、病因和发病机制糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素、药物等有关大部分病例为多基因遗传病环境因素遗传因素免疫紊乱HLA基因 -DR3和 DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛 B细胞免疫性损害GAD、 ICA、 IAA等（ +）1型糖尿病 胰岛 B细胞进行性广泛破坏达 90% 以上至完全丧失1型糖尿病其发生发展可分为 6个阶段个阶段 ：第 1期 遗传易感性第 2期 启动自身免疫反应第 3期 免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分 1型和 2型。第 4期 进行性 细胞功能丧失第 5期 临床糖尿病第 6期 1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显三、病因和发病机制三、病因和发病机制三、病因和发病机制三、病因和发病机制 2型糖尿病型糖尿病 胰岛细胞形态三、病因和发病机制三、病因和发病机制 2型糖尿病型糖尿病 以不同程度的 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 和伴 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 为主要致病机制。（ 1） 更强的遗传易感性更强的遗传易感性（ 2） 致病因素致病因素 （环境因素）1） 肥胖肥胖 是 2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。三、病因和发病机制三、病因和发病机制 典型症状：三多一少 不典型症状： 有些 2型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合 皮肤瘙痒视力减退 下肢麻木多尿 体重减轻多饮 多食四、四、 临床表现及并发症临床表现及并发症（一）急性并发症（一）急性并发症 1、酮症酸中毒2、糖尿病高渗状态3、乳酸性酸中毒四、四、 临床表现及并发症临床表现及并发症（二）慢性并发症1、糖尿病肾病：糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。 期：高灌注期 期：毛细血管基底膜增厚 期：早期糖尿病肾病期 期：临床糖尿病肾病期 期：终末期，氮质血症期（二）慢性并发症2、糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症眼底改变：非增殖型：视网膜内增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离 失明3、糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4、糖尿病性脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。四、四、 临床表现及并发症临床表现及并发症（二）慢性并发症5、糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。四、四、 临床表现及并发症临床表现及并发症（三）感染 免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染（非单纯行免疫功能降低由于糖代谢紊乱形成真菌、霉菌天然培养基）四、四、 临床表现及并发症临床表现及并发症中风 心血管死亡和中风增加 2 4倍 1糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因 2心血管疾病 糖尿病患者每 10人中有 8人死于心血管事件 3糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因 4 糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的第一位原因 51）尿糖）尿糖2）血糖）血糖 是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。3）口服葡萄糖耐量试验（）口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）、静脉葡萄糖耐量试验（）、静脉葡萄糖耐量试验（ IVGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食清晨禁食 8小时，小时， WTO推荐推荐 75克无水葡萄糖，克无水葡萄糖， 溶于溶于 250-300ml水中，水中， 5分钟饮完，两小时后测血糖。分钟饮完，两小时后测血糖。五、五、 实验室及其他检查实验室及其他检查 4）糖化血红蛋白）糖化血红蛋白 A1（ GHbA1，一般以，一般以 A1C为主为主 占总量的占总量的 3%6%）血红蛋白中 2条 链 N端的颉氨酸与 葡萄糖 非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为 120天意义：反映取血前意义：反映取血前 8 12周的平均血糖状况；周的平均血糖状况；为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。 5）自身免疫反应的标志性抗体）自身免疫反应的标志性抗体标志： 1）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ ICA）；）；2）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（ IAA）；）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（ GAD-Ab） 约有 85 90的 1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。五、五、 实验室及其他检查实验室及其他检查6）胰岛功能的监测指标）胰岛功能的监测指标血浆胰岛素血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血浆血浆 C肽测定肽测定 一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽， C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛 细胞功能。五、五、 实验室及其他检查实验室及其他检查7） 动态血糖监测动态血糖监测 ：雷兰：雷兰 TA型皮下动态葡萄糖监测系统，监测型皮下动态葡萄糖监测系统，监测患者患者 72小时平均血糖值、血糖波动系数（血糖水平的标准差）小时平均血糖值、血糖波动系数（血糖水平的标准差）、低血糖时间比（、低血糖时间比（ 3.9mmol/L）、高血糖时间比（）、高血糖时间比（11.1mmol/L）、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、）、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、日间血糖平均绝对差。日间血糖平均绝对差。8） 空腹血糖（空腹血糖（ mmol/L）、餐后血糖（）、餐后血糖（ mmol/L） 空腹空腹 C肽（肽（ ng/ml）、）、 餐后餐后 C肽（肽（ ng/ml）五、五、 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断标准：诊断标准： 1999年年 WHO标准标准典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/L 或或空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L或或OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，单独符合一条，均可作为诊断依据或标准， (每种检查必须重复一次以确诊 )六、六、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 几点说明：几点说明：1、正常 : FPG7 0为不良；非空腹： 4 48 0为良好， 8 010 0为一般， 10 0为不良。2）糖化血红蛋白： 8 0为不良。糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的，糖化过程缓慢进行，糖化血红蛋白一旦形成不再解离，它取决于红细胞在 120天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度，故它能确切反映测试前 48 周内的平均血糖情况。3）血压： 16095mmHg为不良。糖尿病、高血压分别是发生大血管和微血管病变的独立危险因素，两者合并，使脑血管病、心肌梗死、心衰和肾衰的发生率大大增加，故控制血压对糖尿病患者意义非常重大，以上血压控制标准可结合患者年龄适当调整。 4）体重指数；体重 (Kg)身高 (m)男： 1 1mmol L为良好， 1.10 9mmol L为一般， 4 5mmol L为不良。糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢障碍而导致脂质代谢紊乱，出现高脂血症。使血脂代 谢恢复正常，可减轻或恢复动脉粥样硬化，减少血管并发症，使冠心病死亡率下降。 AST天冬氨酸转氨酶 （线粒体） 0-40ALT丙氨酸转氨酶 （细胞浆） 0-40AST/ALT5mmol/L 电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒治疗原则：糖尿病酮症酸中毒治疗原则： 大量补液 小剂量胰岛素抑制酮体 谨慎纠正酸中毒 积极补钾 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染） 严防高渗脱水 严防脑昏迷液体量： 1升 -2升 /2小时， 此后根据需要调整：通常治疗的第一个 24小时内液体总量为 4-6升液体种类：当血糖降至 13.9mmol/L后，用 5%的葡萄糖；注意：密切监控液体进出量，防止急性心衰 注意个体化原则1.补液2.胰岛素应用酮症酸中毒易导致胰岛素抵抗，故在治疗时注意用胰岛素负荷量持续静脉输注：初始剂量为 0.1单位 /公斤 /小时 (平均 1-12单位 /小时 )直到血糖降