儿童肿瘤放疗

儿童恶性肿瘤,蚌埠医学院第一附属医院放疗科,儿童恶性肿瘤：总 论,临床特点,发病特点：发病与年龄、性别有较密切关系儿童肿瘤发病的四个主要影响因素放射线药物病毒遗传约有二分之一伴先天畸形多来源于间胚叶的先天性肿瘤。三分之二为造血系统及神经组织肿瘤。,临床特点,病程发展特点：一般生长迅速，恶性度高容易发生血行转移早期发现甚为困难自限性较明显6个月以下自然治愈率较高3岁以下的疗效较好3岁以上随年龄增加疗效较差,临床特点,治疗特点：对放化疗较敏感治疗方案因年龄和病情而异，强调综合治疗治愈后应长期随诊复发转移多在2年以内发生后遗症较多继发肿瘤的发病率高,放疗特点,放疗地位,术后放疗可巩固手术疗效减少手术所致的组织损毁局部手术切除加用放化疗的综合治疗 明显提高疗效。,放射敏感性,大部分对放射线敏感,年龄越小，对放射敏感性越高,照射方式,根据病种、病情和部位选择有利的放疗方式外照射（最好能采用46MV的X线）近距离照射全身照射立体照射,照射体位的固定,做固定式的模型以保证治疗质量。年龄稍大的儿童经解释及父母配合可完成照射。年龄较小或不合作的患儿必要时用镇静剂。,氯胺酮、水合氯醛的药物特性,放射剂量,不同病种、年龄及分期，放射敏感性不同。肿块较大、分化程度高、神经来源的，要求较高剂量。分化程度差，配合高强度化疗以及2岁以下患儿，放射剂量相应降低。单次剂量及总剂量比成人要低。,设野,缩小放射野范围。尽可能多野照射。注意照射野内有椎体的存在时应包括其整个椎体，而且剂量要求均匀，这样可以避免治疗后的不对称发育导致侧弯畸形。,超分割治疗,常规分割治疗疗效难以提高。,超分割治疗提高放射总剂量，不增加正常组织损伤。,正常组织急慢性反应,由于放射线引起正常组织损伤，尤其后期损伤会影响患儿存活质量。放化疗综合治疗时，必须适当降低放疗和化疗的剂量，否则会有毒副作用相加。,表1 儿童正常组织的放射线耐受剂量,神经母细胞瘤、肾母细胞瘤不同年龄放疗剂量,早期急性反应,根据不同的照射部位出现相应的放疗反应。晚期放射性损伤脑：脑坏死与智力障碍眼：白内障、眼球内陷、睫毛脱落颌骨：发育不全、坏死颈部：甲状腺功能低下、继发癌脊柱：侧弯、变形卵巢：不育四肢：发育不全、短缩、变形脊髓：放射性脊髓炎放疗后继发肿瘤根据资料表明儿童肿瘤放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的4.64倍，潜伏期1520年，好发在甲状腺、脑和乳腺。,晚期并发症与剂量的关系,（华盛顿大学报告 仅供参考）,各 论,肾母细胞瘤,神经母细胞瘤,视网膜母细胞瘤,肾母细胞瘤（nephroblastoma/wilms tumor, WT),一种原发于肾脏的胚胎性恶性肿瘤。发病率占儿童恶性肿瘤的6%。34岁为发病高峰。多侵犯单侧肾脏，5%6%的肿瘤侵犯双侧肾脏。,肾母细胞瘤,应用解剖,病理学,扩散途径,临床表现,诊断及鉴别诊断,肾母细胞瘤,应用解剖： 左肾上平第11胸椎下平第2腰椎右肾比左肾低半个椎体 病理学：根据预后可将病理类型分为预后良好及预后不良两大类。 临床表现：腹部肿块、腹痛、血尿。,肾母细胞瘤,扩散途径：血道转移是主要转移途径，常转移到肺。血行播散：肿瘤肾静脉下腔静脉体循环淋巴道转移：肿瘤肾门淋巴腹主动脉旁淋巴远处淋巴结局部扩散：肿瘤突破肾包膜侵入周围组织，个别可突破肾盂输尿管膀胱。腹腔种植：肿瘤破裂种植转移。,肾母细胞瘤,分期：常用NWTS （National WilmsTumor Study,美国国家肾母细胞瘤研究组）分期系统。：肿瘤局限于肾内，能完整切除。：肿瘤超出肾脏，但仍能完整切除，切缘无肿瘤。：腹腔内非血源性残留。：血源性播散（超出期范围）：双侧肾脏肿瘤,肾母细胞瘤,治疗原则：强调综合治疗，能手术的肿瘤首先手术，术中有残留应置银夹以便术后定位放疗。预后良好组：、期手术+化疗，不放疗。、期手术+化疗+放疗。预后不良组：任何分期手术+化疗+放疗。常用化疗药物为ACT-D、VCR、ADM 、CTX等，DDP 、VP16也是有效的药物。ADM多用于晚期和预后不良的组织学类型的治疗。联合化疗需用1.52年。,肾母细胞瘤：放射治疗,术前放疗适应症：只适合局部肿瘤巨大，估计难于手术切除而诊断明确的特殊情况下使用。目的：缩小肿块，便于手术切除。照射野设计：根据肿瘤大小而定（可根据 CT及MRI等影像资料）。照射野应比肿瘤边缘大12cm，内侧界过中线包括整个椎体，设一后野或前后两野对穿照射。剂量：1520Gy，肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。,肾母细胞瘤：放射治疗,术后放疗适应症：1岁以下婴儿不主张放疗，以免出现晚期后遗症。术后放疗预后良好组：、期不做术后放疗。期全腹放疗10.8Gy/6次，残余病灶缩野局部加量10.8Gy/6次 （缩野基本上是手术时所见的肿瘤范围）。期全腹放疗12 Gy。术后放疗预后不良组：按预后好组期方案，全腹放疗10.8Gy/6次，缩野局部加量10.8Gy/6次。,肾母细胞瘤：放射治疗,照射野设计：局部放疗：要包括术前全部腹内肿瘤范围，放射野上界在肾上极向上扩展12cm ，下界在肾下极并包括肿瘤下缘至少1 cm 边界。如包括脊柱时应包括全部脊柱椎体宽度，使充分包括主动脉周围的淋巴结区，并且可避免将来发生脊柱侧弯等并发症。）全腹放疗：应包括全部腹膜表面，上界为膈面，下界一般包括盆腔，因此要遮挡髋关节及股骨头。,肾母细胞瘤：放射治疗,局部放疗剂量：局部放疗剂量与年龄有关。NWTS4（美国国家肾母细胞瘤研究组）推荐局部放疗剂量：,肾母细胞瘤：放射治疗,转移灶的放疗（射野及剂量见左图）期肺转移：常规处理是肾切除，术后化疗，腹部放疗并行全肺放疗12Gy，局部病灶可增加剂量到1618Gy，可得到较好的控制，单次剂量以1.5Gy为宜。术后放疗一般在术后48小时内开始，大多数病例复发与术后放疗时间推迟太久有关。,注意对侧肾15Gy、肝10 DD B 任何位于锯齿缘前方的肿瘤 stage 预后很差 A 巨大肿瘤侵犯视网膜超过一半 B 玻璃体种植*（DD 视神经乳头直径）,视网膜母细胞瘤,治疗原则：本病亦是综合治疗。治疗的趋向是不仅要提高生存率，而且要保留眼球，保存有用视力。视网膜侵犯50%应争取保存视力。肿瘤局限在眶内，行眼球摘除术，视神经断端阴性，不做术后放疗。视神经断端阳性或残留肿瘤应予眶内及视 交叉部放疗。肿瘤侵及眼球外行眼球摘除术+放疗及化疗。双侧肿瘤时，摘除病重一侧，另一侧放疗。转移灶姑息放疗+全身化疗。有颅内进展行全颅放疗，局部缩野补量及全身化疗。化疗适用于眼外侵犯或远处转移，较常用的化疗药物包括：CTX、VCR、ADM、VP16、DDP 等。,视网膜母细胞瘤：放射治疗,术后放疗：照射野设计：照射野眼局部可用颞侧一斜野，或眶颞两野，均应包括眼眶视交叉区。眶前野：包括整个眼眶即可，内界过中线1cm；颞侧野：上下界同眶前野，前界距眶前野外界0.5cm；后界在颅底线中点，即可把视神经孔包括在照射野内。野约为3354cm。剂量：35005000cGy/3.55周。,视网膜母细胞瘤：放射治疗,单纯放疗：适应症：早期肿瘤小且为单个，位于黄斑以外，玻璃体无肿瘤细胞团块者；双侧肿瘤时，摘除病重一侧，另一侧肿瘤较小者；家属拒绝手术摘除眼球者。照射野设计：设单个侧野或加鼻野。侧野：前界约平外眦 ，后界在颅底线中点，上下界平眼眶上下缘，稍向后倾斜1.53角，使前缘射线刚好从晶体后方通过。鼻野：如病变在视网膜鼻侧赤道线上时可加鼻野，向患侧倾斜4045角，使射线从晶体后方通过。这两野在实际设计中较难准确，最好用CTsim及3D-TPS设计。剂量：4550Gy/45周。SRT治疗：用微真空角膜接触眼球固定器固定眼球，眼内肿瘤CT定位，SRT