renal肾功能不全

Renal Failure,Normal function of the kidney,排出体内代谢产物；,1.泌尿功能,调节水、电解质和酸碱平衡。,产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；灭活胃泌素、PTH,2.内分泌功能,排泄 (Excretion) 调节 (Regulation) 内分泌 (Endocrine),Normal function of the kidney,正常肾功能的实现,肾小球滤过,肾小管重吸收与分泌,内分泌,共同基础：肾细胞、肾单位结构和功能的正常,肾血流量,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,Renal tubules function,重吸收 浓缩与稀释分泌 H+ 、 K+ 、 NH3,Glomerulo-tubular balance,Section 1 Basic Pathogenesis of Renal Failure,肾小球功能障碍：,有效滤过压； 滤过面积；,滤过膜通透性,钠钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症,肾小管功能障碍：,肾性糖尿、氨基酸尿、近曲小管性酸中毒等,近曲小管,髓袢,远曲小管,低渗尿、等渗尿,肾脏内分泌功能障碍：,肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良,肾功能不全概念,肾功能衰竭 (renal failure),各种病因,肾泌尿障碍内分泌障碍,症状体征,尿的量与质的改变，氮质血症; 水、电解质、酸碱平衡紊乱; 高血压、贫血、肾性骨营养不良,Section 2 Acute Renal Failure,各种原因使肾泌尿功能急剧,Conception,水、电解质、酸碱平衡紊乱,内环境紊乱：代谢产物潴留；,Cause and Classification,（一）肾前性(功能性)急性肾衰：,原因：各型休克早期。,肾血液灌流量急剧所致。,prerenal failureor functional renal failure,Prerenal ARI :vascular,低血压，休克，心功能不全,Question:肝肾综合征可能的机制？,缩管,肾小,肝肾综合征 功能性,（二）肾性(实质性)急性肾衰,肾实质病变所致。,Intrarenal failureor parenchymal renal failure,1、肾小球、肾间质、肾血管疾病,2、急性肾小管坏死(约占ARF3/4) acute tubular necrosis, ATN 肾缺血和再灌注损伤,肾中毒： 药物(氨基糖甙类)；毒物(重金属、 蕈毒、生鱼胆)；内源性肾毒物 (Hb、肌红蛋白-溶血、挤压综合症),肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰),肾 小 管 坏 死,肾实质损害,Intrarenal ARI : parenchymal,（三）肾后性(阻塞性)急性肾衰postrenal failureor obstructive renal failure 尿路梗阻所致原因： 结石、肿瘤、前列腺肥大等,Postrenal ARI :obstructive,尿路急性梗阻,从肾盂到尿道：结石，肿瘤，表现为突然无尿,长时间肾血流少或尿路阻塞肾结构受损器质性肾功衰Organic renal failure（慢性）,Pathogenesis,1.肾灌注压 肾血流量,GFR 2.肾血管收缩 因素：交感-肾上腺髓质系统兴奋； RAAS激活(管-球反馈) 3.肾小血管内皮损伤肿胀,肾血管内凝血 4.肾小球滤过膜面积(肾小球肾炎),(一)肾血流、肾小球因素,(二)肾小管损害,肾小管原尿返流,(三）肾小管阻塞（管型）,(二)肾小管损害,肾小管原尿返流,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,原尿返流,原尿返流 GFR下降,(二)肾小管损害,肾小管原尿返流,(三）肾小管阻塞（管型）,肾小管阻塞,肾小管阻塞,肾小管坏死、管型，囊内压增加,肾小管阻塞,肾脏疾病、缺血、中毒,肾小管梗阻,GFR,肾实质细胞损伤,原尿,结构破坏,原尿回漏,肾血流,急性肾功能衰竭的发病机制,肾小球病变,发 病 机 制,1、肾小管阻塞2、原尿返流3、肾缺血4、肾小球病变,Clinical Course and manifestation,（一）Oliguria phase 少尿期,少尿型急性肾衰,持续1-2周，持续时间与预后相关（危重阶段）,1、尿的变化 尿量：少尿或无尿 尿成分：肾小管损害 有关(血尿 蛋白尿 管型),病因,肾小球滤过急剧减少,少尿，代谢废物蓄积,两种急性肾衰的主要区别尿指标 肾前性肾衰 ATN少尿期尿比重 1.020 500 40尿肌酐/血肌酐 40 40 mg/dl),蛋白质代谢产物排出组织破坏，蛋白质分解代谢,血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮 称为氮质血症 (azotemia),(二) Polyuria phase 多尿期,机制：肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复；新生的小管上皮细胞浓缩功能低下；血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；肾间质水肿消退，阻塞解除。,持续2-3周,多尿期的功能代谢改变：,尿量增多，400ml/d3000ml/d早期：高钾血症、氮质血症、 代酸仍存在；后期：易致脱水、低钾、低钠； 易感染。,（三）phase of functional recovery 恢复期,特点：肾病理损害较轻：尿量不少； 氮质血症肾小管功能障碍：低比重尿； 尿钠低病程短，预后好，但也可转化为少尿型。,非少尿型急性肾衰,Treatment Principle of ARF,1. 治疗原发病，预防肾衰。 纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿以解除阻塞；抗感染等2. 积极抢救，综合治疗。 纠正水电紊乱(纠正代酸；处理高钾)；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等。,特点： 起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，不留后遗症。,中心发病环节：GFR急剧减少,临床表现： 少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒,ARI小结,Section 3 Chronic Renal Failure,各种病因持续破坏肾单位,泌尿功能障碍；内分泌功能障碍,代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调的一系列临床症状。,Conception,慢性肾功能衰竭(CRF),不同于ARF的特点 :病程长-数月或数年进行性由多尿至少尿代谢、功能紊乱更广泛,Causes of CRF,肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等继发性肾病：糖尿病、高血压病、 结节性动脉周围炎、SLE等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等,Obstruction/reflux,多 囊 肾,发 病 过 程,慢性, 渐进的过程,1.代偿期,2.肾功能不全期,3.肾功能衰竭期,4.尿毒症期,内生肌酐清除率,无症状期,CRI的临床表现与肾功能的关系,肾功衰的临床表现,30%,内生肌酐清除率 氮质血症 临床表现代偿期 30% 无 无肾功能不全期 2530% 多尿、夜尿肾衰竭期 2025% 严重贫血、 代酸、低钙尿毒症期 20% 严重中毒症状 水电酸碱紊乱,发 病 过 程,Clinical Course of CRF,Decreased renal reserveRenal insufficiencyRenal failureEnd-stage renal failure or Uremia,代偿期机体如何代偿?,肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN肾血流自身调节,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位进行性丧失,CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情继续加重。,机 制,1 健存肾单位日益减少2 肾小球过度滤过3 矫枉失衡4 肾小管-肾间质损害(蛋白尿),肾小球,Pathogenesis,Intact nephron hypothesisGlomerular hyperfiltration hypothesisTrade-off hypothesis such as metabolic disturbance of calcium and phosphate,健存肾单位学说Intact nephron hypothesis,慢性肾脏疾病健存肾单位单个健存单位-代偿性肥大 肾小球滤过 肾小管功能 终尿 健存肾单位数 总 GFR, 尿量 总 GFR, 尿量,肾小球过度滤过学说Glomerular hyperfiltration hypothesis,慢性肾脏疾病 健存肾单位 肾小球 健存肾单位 硬化 肥大 肾小球毛细血管压 高灌注、高滤过,继发进行性肾小球硬化,内皮损伤基膜通透性,蛋白质滤出增加,肾小管蛋白沉积,细胞因子,生长因子,肾脏病变,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾小球毛细血管血压,内皮损伤,血小板聚集，微血栓形成,CRF 1,25(OH)2 D3 排磷 CaxP = 40 肠吸收Ca2+少 高血磷 钙盐沉着 心脏 于软组织 血管 低血钙 神经 皮肤 PTH 肾排磷 关节 重吸收钙 酸中毒 破骨释钙 血钙 肾性骨病,矫枉失衡学说 (肾性骨病发病机制),Calcific Periarthritis,肾小管-肾间质损害,蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化应激反应 慢性炎症、慢性缺氧 残存肾单位的肾小管高代谢CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展,Changes of Function and Metabolism,(一) 尿的变化尿量：夜尿、多尿2000ml/d少尿400ml/d,早期过度滤过；肾浓缩功能降低,尿比重：低渗尿(早期) 等渗尿(晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿,1.020,1.010,150mg/d,血浆尿素氮(BUN)： 与肾功能损害不平行血浆肌酐 内生肌酐清除率反应肾功能,(二) 氮质血症,(三) 水、电解质、酸碱平衡紊乱,1.水代谢障碍：调节能力2.钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症3.钾代谢障碍：早期正常(多尿)； 晚期高钾4.钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙5.酸碱紊乱：代酸(早期AG正常, 晚期AG),GFR,(四) 肾性高血压 各种肾脏疾病引起的高血压,机制：1.水钠潴留2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活3.肾脏降压物质生成减少（激肽、前列腺素等）,肾脏疾病,GFR,肾血流量,肾实质破坏,水钠潴留,RAA系统激活,降压物质 生成,血容量,心输出量,外周阻力,高血压,舒血管和利钠作用,(五) 肾性骨营养不良 (肾性骨病),概念： 慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍、继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引起的骨病。,包括：成人的骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病,慢性肾功能衰竭,GFR,1,25(OH)2D3生成,代酸,磷排出,肾性骨营养不良,骨质脱钙,血磷,低血钙,PTH分泌,肠钙吸收,骨质脱钙,2、维生素D3 活化障碍,肠钙吸收,3、酸中毒：骨钙溶解,机制：1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢,(六) 出血倾向,皮下淤斑和粘膜出血为毒性物质抑制血小板的功能所致。,(七) 肾性贫血 由于肾脏EPO生成不足或尿毒症毒素干扰红细胞生成与代谢而导致的贫血。,机制： 1、出血 2、EPO生成减少 3、骨髓造血功能抑制 4、红细胞寿命缩短 5、铁和叶酸肠道吸收抑制,Section 4 Uremia 急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起的一系列全身自体中毒症状。 是肾衰的终末阶段。,主要来自蛋白质代谢产物 可分为:小、中、大分子毒素 常见有： 尿素、胍类(甲基胍、胍基琥珀酸)，胺类，中分子物质、PTH等。,Uremic Toxins 尿毒症毒素,1、神经系统： 为主2、消化系统： 最早最突出3、心血管系统：4、呼吸系统： 氨味5、皮肤症状： 皮肤瘙痒6、内分泌系统症状：7、免疫系统功能障碍：8、物质代谢障碍：,change of function and metabolism,Treatment principle 1、治疗原发病 2、去除诱因 3、透析疗法 4、肾移植,要求掌握：1.概念：急、慢性肾功能衰竭；肾性贫血、肾性高血压、尿毒症2.急性肾衰:原因、发病机制；少尿型急性肾衰的病生变化。3.慢性肾衰：钙磷代谢紊乱、肾性贫血、肾性高血压的机制。,快动眼睡眠,睡眠的最后一个阶段称为“快动眼睡眠”阶段，简称REM（rapid eye movement）这个阶段之所以得名，是因为存在一个特殊现象，即快动眼，这是通过仪器可以观察到睡眠者的眼球有快速跳动的现象，呼吸和心跳变得不规则，肌肉完全瘫痪，并且很难唤醒。,1939年，美国芝加哥大学生理教研室的古莱托曼教授，一生致力于睡眠的研究，对人在睡眠时眼球的活动很感兴趣。他将此课题交给了手下一名研究生阿塞林斯基。阿塞林斯林思路极为活跃，他想：“与其仅仅观察眼球活动还不如顺便将脑电和肌电图也记录下来。”,