腹膜透析处方

腹膜透析处方,北京大学第三医院肾脏内科韩庆烽,1,2,3,4,5,2,什么是腹膜透析处方？,腹膜透析处方,3,腹膜透析方式经典腹膜透析方式强化腹膜透析方式自动化腹膜透析腹膜透析血液透析联合腹膜透析液类型腹膜透析液缓冲剂类型腹膜透析液渗透剂类型腹膜透析液钙离子浓度,腹膜透析剂量每日腹膜透析剂量每次腹膜透析剂量腹膜透析时间每周腹膜透析时间每次腹膜透析时间腹膜透析液渗透剂浓度,腹膜透析处方相关的基本问题,4,1 腹膜透析的基本模式,腹膜透析处方相关基本问题,腹膜透析的方式,6,腹膜透析的基本方式 CAPD,7,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 DAPD,8,2 腹膜透析透析充分性,腹膜透析处方相关基本问题,9,最佳的透析充分的透析达到一定的透析剂量时，一个群体病人的死亡率不再升高低于一定的透析剂量时，一个群体病人的死亡率相应升高,什么是充分透析？,10,如何判断是否充分透析,11,无尿毒症的临床症状失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等 血压控制良好，无明显水肿未用EPO时HCT大于25%神经传导速度正常,1 临床症状和体征,12,2 化验检查,13,3 透析充分性指标 Kt/V,14,尿尿素氮(mmol/L)尿量(L),血尿素氮(mmol/L) V,+,7,残余肾Kt/V,透析液尿素氮(mmol/L)透析液量(L),血尿素氮(mmol/L) V,透析Kt/V,残余肾Kt/V,透析Kt/V,7,总Kt/V,=,=,=,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week,腹膜透析病人的Kt/V,15,3 腹膜的溶质转运功能,腹膜透析处方相关基本问题,16,腹膜平衡试验,17,PET与透析方案,18,腹膜透析处方的设计,毒素清除,19,腹膜透析处方的决定因素,20,21,腹膜透析的原理 弥散,小分子物质清除 剂量依赖性,中分子物质清除 时间依赖性,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,22,充分的小分子物质清除,为了1.7,影响小分子物质充分清除的因素,23,腹膜透析病人残余肾功能,24,高度重视动态观察腹膜病人残余肾功能变化残余肾功能下降尿量减少残余肾Kt/V下降,残余肾功能的动态评估,25,影响小分子物质充分清除的因素,26,腹膜溶质低转运与充分透析,27,DAPD适应症：腹膜溶质高转运小分子物质在较短时间内清除钠的清除高于转运功能较低者对中分子物质的清除减少！非高转运病人不应使用DAPD治疗小分子物质和中分子物质的透析不充分,腹膜溶质高转运与充分透析,28,影响小分子物质充分清除的因素,29,腹膜透析剂量从小分子物质清除的角度增加每次透析液剂量 优于增加每日透析次数,腹膜透析方案与充分透析,4*2.0=8.0,5*1.6=8.0,30,腹膜透析剂量腹腔内压力在平卧位下低于直立位在增加腹膜透析剂量时应首先选择夜间透析,腹膜透析方案与充分透析,31,夜间高剂量腹膜透析与充分透析,32,影响小分子物质充分清除的因素,33,24小时透析与充分透析,对于残余肾功能水平较低的透析病人24小时的持续治疗保证对中分子物质的清除与Kt/V无明确关系,34,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,Kt/V与透析处方,35,Kt/V达到1.7就可以吗？,如果腹膜透析病人出现尿毒症症状即使病人的Kt/V大于1.7/week除外尿毒症之外的原因增加透析剂量,Kt/V之外的临床问题,36,导致透析剂量增加的临床状况,尿毒症神经病变尿毒症心包炎不能解释的恶心或呕吐睡眠障碍不安腿综合征瘙痒,不能控制的高磷血症容量负荷过重高钾血症口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒贫血,37,如果腹膜透析病人出现尿毒症症状即使病人的Kt/V大于1.7/week除外尿毒症之外的原因增加透析剂量,Kt/V之外的临床问题,38,为什么会出现这种情况？,蛋白质摄入量与腹膜透析剂量,39,分解代谢与腹膜透析剂量,40,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,Kt/V与透析处方,41,Kt/V未达到1.7就不行吗？,即使腹膜透析病人Kt/V未达到1.7/week但临床状况良好不增加透析剂量密切观察病情变化,42,Kt/V之外的临床问题,大体重病人的腹膜透析,43,80Kg以上的病人进入PD？,人体组成与腹膜透析的关系,44,大体重病人的透析,45,每日透析剂量在24升仅仅应用于特定的人群经济困难体表面积较小 女性 活动量较大超滤不足及严格的水盐控制营养不良？合并症的发生率和长期生存？,超小剂量腹膜透析的应用？,46,腹膜透析处方的设计,容量控制,47,维持腹膜透析病人的水平衡,48,体重血压和心率水肿或脱水心胸比例生物电阻抗技术血浆白蛋白水平腹膜透析病人的干体重确定困难,干体重的评估,49,目标体重的设定,50,腹膜透析病人的容量控制,51,控制透析病人的容量和血压使用低渗腹膜透析液控制钠和水的摄入使用利尿剂注意长保留对溶质清除和容量平衡的影响作用如果病人存在水肿或高血压，日间和夜间透析均不应出现负超,腹膜透析病人的容量控制,52,钠的清除腹膜透析液钠浓度 132 mol/L通过对流机制清除通过增加超滤达到较多的钠清除临床上难以达到！钠摄入的控制维持钠的平衡,钠的控制,53,钠的平衡,54,盐的控制,3克盐,55,腹膜透析病人的体液平衡,摄入增加,清除,透析后食欲提高过咸的食物高血糖自动化腹膜透析,56,腹膜透析病人的体液平衡,摄入,清除,残余肾功能下降超滤量下降活动减少气候转凉,57,腹膜透析病人水肿的原因,58,水摄入增加,59,水清除减少 体内再分布