第二章 妊娠生理

第二章 妊娠期生理,平凉医专妇产科教研室,,Company Logo,教学目标,胚胎及胎儿发育特征与生理特点,,Company Logo,第一节 妊娠生理,妊娠胚胎和胎儿在母体发育成长过程;成熟卵子受精妊娠开始;胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止;妊娠全过程40周 （280日？）,妊娠相关概念：,末次月经 分娩 受精卵,40周,38周,,Company Logo,【精子获能】,精子经宫颈管进入宫腔及输卵管精子获能：指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时,一、受精与着床,,Company Logo,人精子获能部位子宫腔和输卵管腔卵子停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精卵子受精（发生在排卵后12小时内)整个受精过程约需24小时,【受精】,,Company Logo,获能精子穿过次级卵母细胞透明带为受精开始；精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内；卵子形成卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互混合形成二倍体的受精卵；,【受精全过程】,,Company Logo,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动；受精30小时形成分裂球受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞桑葚胚早期胚泡形成,【受精卵的输送过程】,,Company Logo,,Company Logo,受精第4日早期胚泡进入宫腔受精第56日早期胚泡透明带消失继续分裂发育，晚期胚泡形成受精第67日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖称为受精卵着床，也称为受精卵植入,【受精卵的着床过程】,晚期囊胚孵出透明带,,Company Logo,定位：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜；粘附：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层；穿透：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖,【受精卵着床三过程】,,Company Logo,透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床,【受精卵着床必备条件】,透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞,,Company Logo,【蜕膜的形成】,受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。底蜕膜：指与胚泡及滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，以后发育成胎盘的母体部分；包蜕膜：指覆盖在胚泡表面的蜕膜；真蜕膜：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜。,,Company Logo,二、胎儿附属物的形成与功能,、胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。厚0.020.05mm叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分,【一、胎盘】,,Company Logo,母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管经与绒毛间隙中的母血进行物质交换胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、 绒毛间质及绒毛表面细胞层再经脐静脉返回胎儿体内孕妇血液经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内经开口的螺旋静脉返回孕妇体内,、胎盘的血液循环母儿血不相通,,Company Logo,、胎盘结构,呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径1620cm厚13cm，中央厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面 表面被覆羊膜，呈灰蓝色母体面 呈暗红色，有18-20个胎盘小叶组成,,Company Logo,、胎盘的功能,气体交换：O2和CO2以简单扩散交换 营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿 排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外,,Company Logo,防御功能：屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力合成功能激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类： 蛋白激素有HCG、PRL等甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生 长因子,,Company Logo,注：1、HCG在受精后10天用放免法自血清中测出，孕8-10周达高峰，产后1-2周下降； 2、HPL孕2月开始分泌，孕34-36周达高峰直至分娩，产后下降，约7小时后消失；,,Company Logo,【二、胎膜】,由绒毛膜和羊膜组成胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜；胎膜内层为羊膜，其无血管膜，具有转运溶质和水以维持平衡的作用,胎膜功能：含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用,,Company Logo,体蒂是脐带的始基；胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中；是连接胎儿与胎盘的条索状组织；一端连于胎儿腹壁脐轮；另端附着于胎盘胎儿面,【三、脐带】,,Company Logo,妊娠足月脐带长30-70cm，平均55cm；表面有羊膜覆盖呈灰白色；脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉；血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用；脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命。,脐带的特点,,Company Logo,1、来源：妊娠早期的羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠16-18周主要是胎儿的尿液。2、羊水量：妊娠足月800-1000ml3、性状及成份：妊娠足月羊水略浑浊、不透明，可见有片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毛发、白蛋白、少量白细胞）4、功能：保护胎儿：防止胎儿受挤压、防止胎体畸形，胎肢粘连；保持羊膜腔恒温；避免子宫肌壁霍胎儿对脐带直接压迫；有利于胎儿体液的平衡；临产宫缩时，羊水可使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。 保护母体：妊娠期减少胎动所致不适感；临产后前羊水囊可扩张宫口及阴道；破膜后养水润滑和冲洗阴道以减少感染机会。,【四、羊水】,,Company Logo,三、 胎儿的发育及生理特点,【胎儿发育特征】,头大尾小似虾米，眼耳口鼻可分清（8周）外生殖器已出现（16周）头发胎毛遍全身，（20周）脂少皮皱瘦体形，（24周）能吞会哭可开眼，（28周）皮红面毛全脱净，（32周）脂多无皱指甲长，（36周）高5重3反应灵。 （40周）注：8周B超可见心脏搏动；16周自觉胎动；20周临床可听到胎心音,,Company Logo,第二节 妊娠期母体的变化,1、生殖系统：子宫宫体：宫体增大变软；宫腔容量增加1000倍（55000ml）；子宫重量增加20倍；宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少；妊娠12-14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩子宫峡部：宫体与宫颈间最狭窄部分；非孕时长约1cm, 妊娠后变软 妊娠10周明显变软；妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分；临产后伸展至7-10cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段宫颈：外观肥大、着色呈紫蓝色、质地软；宫颈腺体肥大黏液增多，形成粘液栓；临产时宫颈管变短轻度扩张,【一、生理变化】,,Company Logo,,Company Logo,卵巢： 妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止；卵巢出现妊娠黄体，妊娠6周产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续；黄体功能于孕10周后由胎盘取代输卵管：伸长，但肌层不增厚；粘膜层上皮细胞扁平，基质中可见蜕膜细胞阴道：充血水肿呈紫蓝色；皱襞增多，伸展性增加；分泌物明显增多；阴道呈酸性环境外阴：局部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着,,Company Logo,、乳房：妊娠早期开始增大，充血明显；孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感；乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起蒙氏结节 妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时,,Company Logo,、循环及血液系统：心脏 心搏出量增加心肌收缩增强膈肌升高心脏左上移位； 血容量增加心率增加（比未孕多10次/分）； 心尖可有吹风样收缩期杂音心搏出量和血容量 妊娠32-34周血容量达高峰；生理性贫血静脉压血液：妊娠期红细胞、白细胞、凝血因子均增加，血液处于高凝状态,血浆增加多于红细胞增加血液稀释,防心衰发生,仰卧位低血压综合征：仰卧回心血量心搏量血压,,Company Logo,、泌尿系统生理性糖尿肾盂肾炎、呼吸系统呼吸道粘膜充血、水肿免疫力下降上呼吸道感染、消化系统雌激素的影响：牙龈充血、水肿、增生牙龈出血；胃平滑肌消化酶蠕动排空上腹部饱胀、内分泌系统卵泡刺激素及黄体生成素分泌减少；卵泡不再发育成熟，也无排卵；催乳激素从妊娠7周开始增多,循环血量肾负担肾血浆流量、肾小球滤过率超过肾小管再吸收能力,肾盂输尿管增粗蠕动尿液缓慢；右侧输尿管受压,,Company Logo,、其他体重整个孕期增加12.5kg,每周增加小于500g，高于则考虑隐性水肿可能皮肤妊娠黄褐斑妊娠纹矿物质 胎儿生长发育需要大量的钙、铁、磷,促黑细胞激素黑色素色素沉着（可消退）雌激素,肾上腺皮质分泌，糖皮质激素分解弹力纤维蛋白弹力纤维变性；腹部皮肤张力弹力纤维断裂 （不消退）,,Company Logo,1、惊讶和震惊2、矛盾3、接受4、情绪波动5、内省为人父母的心理准备（鲁宾，1984年提出）确保安全接受孩子角色认可奉献精神,【二、心理社会变化】,,Company Logo,第三节 妊娠诊断,早期妊娠,中期妊娠,过期妊娠,晚期妊娠,妊娠12周末以前,大于42周,第13-27周末之间,第28周及以后,妊娠分期,,Company Logo,1、病史：停经：月经规律，过期10天以上（最早最主要症状）早孕反应：停经6周出现，12周消失尿频：12周后消失、临床表现乳房：增大、胀痛、蒙氏结节妇科检查阴道粘膜和宫颈充血呈紫蓝色；子宫增大呈球形（5-6周）；妇检子宫峡部软，似宫颈宫体不相连黑加征（67周）；全子宫变软（8周后），耻骨联合上方触及增大子宫（12周）,【一、早期妊娠诊断】,外生殖器已发育，型超声可见胎儿四肢活动,,Company Logo,3、辅助检查妊娠试验（HCG）：最常用诊断方法；超声检查：B超最早最可靠的方法；宫颈粘液检查：涂片见椭圆体结晶；基础体温测定：双相型体温高温相持续18天不降,羊齿状结晶,椭圆体结晶,,Company Logo,【二、中晚期妊娠诊断】1、病史：有早期妊娠经过，腹部逐渐增大；妊娠18-20周自觉胎动（32-34周达高峰，3-5次/小时）、临床表现子宫增大：胎动：胎心音：18-20周经腹壁听见，120-160次/分似钟表“滴答”声胎体：20周以后可触及胎体，24周以后四步触诊可区分胎头、胎臀、胎体及胎儿四肢,鉴别：子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音,胎头圆而硬；胎背宽而平；胎臀宽而软形状不规则；肢体小且有不规则活动,,Company Logo,妊娠周数与宫底高度的检查,,Company Logo,早期妊娠诊断,中晚期妊娠诊断方法,,Company Logo,【三、胎产式、胎先露、胎方位】、胎产式：胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系；分纵产和横产两类，斜产是暂时性的多转为纵产、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分；分头臀肩先露、胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,左枕前,左枕横,前,后,右,左,左枕后,枕先露以枕骨为指示点,枕骨,,Company Logo,第四节妊娠期检查,1、产前检查产前检查是监护孕妇的重要方式。产前检查的时间应从确诊为早孕时开始。于20-36周期间，每4周检查一次，自妊娠37周起每周检查一次（共9次）2、围生期定义围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周。围生期：从妊娠满20周（即胎儿体重500g或身长25cm）至产后4周。围生期：从妊娠满28周至产后4周。围生期：从胚胎形成至产后一周。,,Company Logo,四步触诊法,,Company Logo,在胎体背部听诊最清楚,,Company Logo,骨盆外测量：髂棘间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂棘间径,www.th