小儿围术期液体精确管理

小儿围术期液体治疗,广东省妇幼保健院麻醉科 胡 祖 荣,广东省儿童医院 广东省妇产医院,全国儿科麻醉培训基地 全国产科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地,小儿液体管理的特点,体液总量和分布体液的成分 电解质平衡各年龄组体液代谢的特点 小儿肾功能 血管代偿能力,小儿的循环的生理特点,不同年龄的体液分布（占体重比例）,各年龄组体液代谢特点,出生最初几天，水丢失致体重下降5%10%水需求大、转换率高心血管代偿能力差肾脏发育尚未完善,1. 对容量过多 耐受性仍差2.对水及电解质 调节能力较差,器官功能逐步接近成人水平,新生儿,婴儿期,幼儿期,体液成分与成人相似,新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低,肾小球滤过率低，仅为成人的1530肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差,小儿肾功能体液调节能力差,年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒,水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症,小儿心血管代偿能力差,小儿循环系统-体循环阻力,两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响儿童期动脉弹性的生理变化,胎儿循环系统,PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加动脉导管与卵圆孔功能性关闭急性生理应激：低氧血症和酸中毒PVR和肺动脉压升高右室高压右向左分流（卵圆孔、PDA）,小儿循环系统肺血管阻力,小儿围术期液体治疗,小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常,围术期输液,术前评估输液量的确定输液种类的确定围术期输液原则围术期输血,术前评估,术前禁食进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移 （严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）脱水：程度、性质 （发热、呕吐和腹泻）,新生儿和婴幼儿脱水程度评估,输液原则：总量,输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）,围手术期输液总量的确定,补充性输液,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,4-2-1 法则,小手术:2ml/kg/h中手术:4ml/kg/h大手术:6ml/kg/h,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,维持性输液,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!,正常维持需要量,水代谢钠代谢钾代谢,累计损失量,脱水电解质丧失酸碱紊乱,额外丧失量,水电解质,足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd)2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质 儿童出现以下情况需要量增加发热（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗,维持性输液-临床考虑,儿童围术期常用输液种类,关于术中是否需要补糖的问题,低血糖？高血糖？,低血糖,头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高,低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%2%）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！,高血糖的危害,高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化重症患儿合并高糖血症时病死率升高高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱,英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议： （2007）,除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液 术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿 （静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）,有关葡萄糖液,1,2,3,4,多数情况给予无糖溶液注意监测血糖,低体重儿、新生儿、长时间手术患儿采用含糖液（1%2.5%）注意监测血糖,早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿含糖液（2.5%5%）监测血糖避免单次静推高渗葡萄糖,术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液,输液种类的确定,根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液,围术期输液-监测要点,1,2,3,评估、治疗、监测、再评估10ml/kg的补液可以纠正1%的失水,健康小儿择期手术前无需检测电解质,术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质,维持尿量1ml/(kgh),前囟饱满度皮肤弹性黏膜湿润度,收缩压、CVP、血气分析、血糖、血细胞比容（Hct）,静脉补液原则,三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,围术期输血,术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L） 2.术前输血：输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L 血容量估计 估计失血量术中输血,输血：维持Hct25%, 新生儿30%,供输血参考的几个基本公式,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL） ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL） EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct,术中输血,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct / 100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct,例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）7025=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750 0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/36292,术中输血,浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液因此，450.765ml浓缩红细胞液,围术期输血-临床考虑,根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct,输血相关性急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重脓毒症病人肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血过敏反应输血差错急性非溶血性发热.,小儿围术期输血风险,围术期输血-注意事项,高钾血症大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多严重导致心跳骤停氯化钙：1520mg/kg葡萄糖酸钙：4560mg/kg葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂低钙血症小儿钙储备能力、枸橼酸快速补充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin)快速输血注意补钙氯化钙：3mg/kg葡萄糖酸钙：10mg/kg低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少 、低镁血症 、传播疾病,失血性休克失血程度的评估,小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注,早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注,但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加,在低血容量的情况下，扩容是有效方法 新生儿扩容的有效性较年长儿高,液体复苏,合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡,低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）,Recommend 1:,在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水,Recommend 2:,当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为1020ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应,Recommend 3:,与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差 在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药,然而,低 温,婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温过低早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂肪代谢）成为产热的主要途径,冷却,去甲肾上腺素,周围血管收缩,肺血管收缩,肺动脉压,右向左分流,酸中毒加重,无氧代谢,缺氧,低体温新生儿发生的恶性循环,围术期的热调控,酸中毒，缺氧和缺血,新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒，新生儿心肌对其耐受力相对较好，但与较大的小儿相比对心肌缺血更为敏感临床