慢性肾脏病病人的营养和饮食管理

慢性肾脏病病人的营养和饮食管理,解放军总医院肾内科 许梅,肾内科全面的营养评估,饮食调查蛋白氮呈现率(nPNA)热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（SGA)人体测量握力试验生物电阻抗生化检查合并症评估生活质量评估,6个月和2周体重变化进食量和类型的改变胃肠道持续症状运动功能异常及改变体检：皮下脂肪、肌肉、水肿评分：A营养好；B 轻-中度营养不良；C 重度营养不良,主观综合性营养评估SGA,应动态观察！,体重下降 食欲减退 易疲劳 肌肉消耗,低 BMI 皮质厚度下降 上臂围减少握力,血白蛋白 前白蛋白 胰岛素样生长因子-1血肌酐血胆固醇,生物电阻抗 (BIA) 双能x线 总体钾 总体氮,终末期肾病 病人营养不良的评估方法,动态评估更有意义！,每期临床工作重点,病人饮食教育内容(HD;PD ;CKD), 摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重 油脂、碳水化合物的选择，适量的运动 饮食中其他营养素 钠 、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育 糖尿病;代谢综合征；高尿酸;素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法,慢性肾脏病患者的饮食推荐,中国专家慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,一般用于CKD3期以后推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天可补充复方酮酸制剂,肾病综合征,蛋白质：0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（g）1.优质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上密切检测患者肾功能状况GFR 60ml/min时， 0. 8g/kg/d +尿中丢失的蛋白质量。或者0. 3g/kg/d +尿中丢失的蛋白质量(同时补充必需氨基酸或酮酸)热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用,北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理,尿量正常不限,水,尿量少=前一天尿+500ml,推荐腹透病人蛋白质摄入,最低值：0.6g/kg/d最高值：1.2g/kg/d理想值：0.81.0g/kg/d热量摄入足够的前提下,能量的转移、贮存和利用,膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例,能量的食物来源,成年人的能量消耗,孕期、哺乳期要考虑妊娠产物、胎儿或泌乳的能量消耗,儿童、青少年时期则应考虑生长发育的能量需要,病理情况下还要考虑疾病状态的能量消耗,人体能量消耗的测定方法,生活观察法：24小时活动记录体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量,能量需要量及DRIs,能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的能量需要量基础代谢 体力活动水平（PAL）,成人每日能量供给量,每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量标准体重(kg)=身高(cm)-105,年龄超过50岁，每增加10岁减少10%,热量需要?,以harris-bened equation(kcal/day)计算BEE男：66.473+(13.751x体重)+(5.003x身高)-(6.755x年龄)女：665.095+(9.563x体重)+(1.849x身高)-(4.675x年龄)总热量=BEEX活动因子X压力因子,蛋白质代谢,食物中蛋白质的来源,人每天必要的蛋白质损失：机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等损失约20g以上的蛋白质，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。,优质蛋白质？,包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白 青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）,鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质）,大豆蛋白和肾功能,大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白降低血肌酐，减少氨积聚减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；脂肪：脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷 395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制,饮食蛋白质 和热量的计算,总蛋白g =每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤） 总热量kcal = 每公斤体重热量摄入标准体重（公斤） 标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患者的喜好换用不同的食物,如何快速计算饮食蛋白和热量,饮食蛋白质的简单、快速计算方法,1、含蛋白质7-9g的食物， 平均8克/份瘦肉50g 含蛋白质9g一个鸡蛋（60g）或一袋牛奶（250ml） 含蛋白质8g25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐含蛋白质9g25g干果 含蛋白质7g2、含蛋白质4-5g的食物，平均4克/份主食50g.含蛋白质4g 500g青菜 含蛋白质5g 3、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。一个水果（200g）含蛋白质1g淀粉、油脂含蛋白质0g,常见食物蛋白质的含量（指食物生重）,高蛋白饮食概念,每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5 g/kg,营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上。临床上通常是由于CKD的并发症加速蛋白分解。单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良,低蛋白饮食会发生营养不良吗？,CKD病人控制低蛋白饮食的好处,减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化保持良好的营养状态无机酸产生减少，发生代酸几率减小减少高磷血症减少高钾血症及其它电解质紊乱,低蛋白饮食,低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸（9种）： 甘氨酸、脯氨酸、 丙氨酸、精氨酸 丝氨酸、酪氨酸 强调适当的高能量低蛋白饮食+ 酮酸极低蛋白饮食：不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。,(MDRD)， Am J Kidney Dis. 2009 Feb;53(2):208-17 .,补充饮食热量的方式,藕粉或杏仁霜 橄榄油、茶油：糖尿病代替糖，各种淀粉、低蛋白米糖植物油白肉（必要时）肠内营养制剂（必要时）,低蛋白麦淀粉饮食,适应症： 终末期肾衰未作透析病人 因故透析剂量不足者谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量,不同食物间的营养素比较,糖尿病肾病饮食,糖尿病饮食结构的发展,糖尿病人饮食定时定量的简易方法,例如，患者身高1.65米，体重62 kg，65岁，糖尿病肾病5期；理想体重=165105=60 kg；每天所需总能量kcal=6030=1800 kcal；需要的饮食交换份数：180090=20份。三餐分配 早餐占1/5=4份，从表1中选择4份食物 中餐2/5=8份，从表1中选择8份食物 晚餐2/5=8份，从表1中选择8份食物,慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐,维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少维生素D：个体化维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积不建议补充。鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据过多的维生素K可以影响凝血,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐,需要个体化：B-6：参与蛋白质的代谢 牛排、豆类、土豆、香蕉中富含B-12：贫血。 肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血 菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含C：个体化，过多引起草酸钙沉积。 水果、青菜中富含,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,如何用磷结合剂？,营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片）早：面包2片 午：米饭100克+鸡腿肉150克 加餐：坚果50克 晚：馒头1个，25克肉末，青菜250克 睡前：酸奶125克。,不同种类食物中磷含量,食物中磷含量,Low Medium High150mg 水果青菜饮料 豆角米面奶禽蛋 畜肉鱼豆类坚果,低磷饮食-低于800 mg/d,奶类: 240cc= 240mg豆浆: 240cc= 80mg红肉内脏类:一两肉= 100mg白肉: 一两肉= 20mg蛋: 一颗蛋= 50mg白饭：2碗饭= 160mg蔬菜：一碗菜= 30mg,钙,要向重视磷哪样重视钙1-4期：1200mg5期：饮食钙+药物钙不超过2000mg每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙,钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物促进肠内钙吸收的因素 维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素钙的排谢与储存 蛋白质、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。,膳食中影响铁吸收的因素,食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收膳食中铁吸收率10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25%非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸收率3%促进铁吸收的因素：维生素c、果糖、氨基酸