高血压与肾脏疾病

高血压与肾脏疾病,西安交大第一医院肾内科 冯学亮,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤： 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力) 导致高血压：,良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症,肾实质性高血压,肾实质性高血压又能通过下列机制进一步 损伤肾脏，形成恶性循环 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩 及肾间质纤维化,高血压与肾脏的相互作用,导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 导致肾小球内高压、高灌注、高滤过,良性小动脉性肾硬化症(BANS),概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为 良性小动脉性肾硬化症（benign arteriolar nephrosclerosis, BANS） 发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人中，约25%为BANS， 是仅次于糖尿病的第二位疾病，我国发病率也在 逐年增加,BANS的病理表现,肾脏小动脉病变 高血压约 510年出现,入球小动脉壁玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚,血管腔狭窄，供血减少,肾小球缺血皱缩、硬化+代偿肥大 肾小管变性、萎缩+代偿肥大 肾间质纤维化,BANS的病理表现,肾实质病变,肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾,BANS的临床表现,较长期（1015年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早： 夜尿多，尿渗透压及比重低 尿化验轻度异常： 轻度蛋白尿，少许红细胞及管型 晚期出现肾小球功能减退： CCr , SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化及高血压心、脑并发症,预防BANS发生的措施,血压正常编高者（135/85mmHg）高2倍 高血压III级（180209/110119mmHg）或 高血压IV级（210/120mmHg）高12倍,血压多高就应开始治疗？,与血压正常者（120/80mmHg）比较发生终末肾衰危险性（MRFIT, 1992）,从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗,平均动脉压应降达100mmHg以下, 收缩压应降达140mmHg以下 对易发病人群(糖尿病、高脂血症、高尿酸血症) 血压需降得更低,预防BANS发生的措施,血压应该降低到什么程度？,应该选取用什么样的降压药? 能够减低血管阻力的降压药,CCB、 ACEI、AT1RA、受体阻滞剂、 受体阻滞剂均减低血管阻力 噻嗪类利尿药具双向作用,预防BANS发生的措施,BANS发生后的治疗,可参考肾实质性高血压的治疗方案进行治疗（详见后余）,恶性小动脉性肾硬化症(MANS）,概念,血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈 III级（出血、渗出）或IV级（视神经乳头水肿） 病变，即为恶性高血压 由恶性高血压导致我肾血管及肾实质疾病即为 恶性小动脉性肾硬化症（malignant arteriolar nephroselerosis, MANS）,多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压 基础上，发生率约为1%4%，但是少数也能 发生于正常血压者约63%90%的恶性高血压病人，将累及肾脏 出现MANS,发病率,恶性小动脉性肾硬化症(MANS）,MANS的病理表现,入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死 小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）,肾脏小动脉病变,类似病变亦可发生于体内其它脏器中,部分肾小球节段性纤维素坏死、小血栓及新月体形成 部分肾小球缺血性皱缩迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS的病理表现,肾实质病变,肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾,血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（III期）及视神经乳头 水肿（IV期） 出现严重心、脑损害 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高,MANS的临床表现,全身表现,蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 血细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒 管型及红细胞管型等） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰,MANS的临床表现,全身表现,脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因,预防MANS发生的措施,积极治疗良性高血压、以免病情恶化， 继发恶性高血压 恶性高血压一旦发生，即应积极降压， 以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生,恶性高血压的治疗,血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔 及受体阻断剂：柳胺苄心定 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利，洛汀新,先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官,头23小时使MAP下降25%，或DBp下降达 100110mmHg，1236小时内DBp逐步下降 90mmHg,当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利 尿剂协助降压,恶性高血压的治疗,以后逐步必变口服降压药，其中受体 阻断剂及ACEI很重要，为有效控制血压 可多种药配伍,利尿药：GFR25ml/min时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药， 袢利尿剂应加量 降压药：主要经肾排泄者应相应减药量,恶性高血压的治疗,肾脏受损时，要根据肾脏功能状态 调节药物,针对MANS的处理,积极治疗恶性高血压即有可能减少MANS 发生或减轻其病情 当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急 性肾衰竭透析指征给予透析 能被透析较多清除的降压药，在病人透析 时应予相应补充,肾实质性高血压,约5%10%的高血压为肾实质性高血压， 在继发性高血压中肾实质性高血压占首位 约50%60%的增生性肾小球肾炎,多囊肾, 梗阻性肾病,糖尿病肾病病人,及80%90% 的慢性肾衰竭病人，并发高血压,发病率,与原发性高血压比较更易发展成恶性高血 压（约为2倍）,肾实质性高血压的临床特点,多为轻、中度高血压，相当数当数为重度高血压（尤其终末肾脏衰竭病人）,长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起 心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害,与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变 更重，心血管并发症更易发生,肾性高血压的治疗,一、开始调整生活方式 对所有患者包括需要药物治疗者，任何情况下改善生活方式都是有益的： 1戒烟； 2减轻体重； 3减少饮酒量 ；4减少食盐摄入； 5增加体力活动。,高血压的治疗原则,联合用药早期治疗B受体阻滞剂非一线用药（ B受体阻滞剂增加糖尿病的发病率）选择对靶器官损害少的降压药应用他丁类的降脂药（ARB+CCB+他丁类的降脂药,药物治疗的一般原则1、低剂量（最低治疗量）单用。2、合理联合用药。3、优先考虑长效药物，以利24小 时平稳降压。4、更好保护靶器官。,如何选用降压药能有效地保护肾脏,肾实质高血压降压目标值,尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下； 尿蛋白1克/日时， MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收 缩压（及脉压）降低更重要 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？,“肾脏病改变饮食研究”（MDRD） 美国19941997,肾实质高血压降压药物选择,要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不能 有效保护靶器官,肾实质高血压降压药物选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 血脂 血糖 血尿酸利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 *受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响,肾实质高血压降压药物选择,要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物,血管紧张素转换酶抑制剂,治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白滤过,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球细胞增多ECM产生 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 -ACEI阻断了A的上述致病作用，减少ECM蓄积,降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少细胞外基质蓄积,治疗机制：,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂,减低肾小球内“三高” 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积,血管紧张素转换酶抑制剂,用药注意事项： SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用： 引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况： -前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,SCr升高幅度30，常发生用药头2月内 SCr升高幅度3050,血管紧张素转换酶抑制剂,肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,血管紧张素转换酶抑制剂,肾缺血导致 SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还可能比 ACEI有如下优点： 不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响 促进A与AT2受体结合发挥效应,血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： 扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） 肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作用）,血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,在对抗细胞外基质（ECM）蓄积上，ARB与ACEI可能有如下不同： ACEI ARB A刺激ECM生成 阻断 阻断 A抑制ECM降解 阻断 无效 （A在氨肽酶作用下转变为A ,然后与血管内皮细胞上A 受体结合刺激PAI-1合成）,血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,药物作用 ACEI ARB高血压 入球小动脉阻力 出球小动脉阻力 肾小球滤过率 尿蛋白 ,血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,药物作用 ACEI ARB血尿酸 *血清钾 RI时调节剂量 多数是 否HD时调节剂量 多数是 否 注 * 仅氯沙坦有此作用,钙通道阻滞剂,有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压,钙通道阻滞剂,- 有无保护作用关键是能否 将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值 即能有效保护肾脏,双氢吡啶CCB的血压非依赖性肾脏保护作用 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂,肾小球损伤与毛细血管压力和血管壁张力有关 血管壁张力由肾小球（PGC） 和血管半径（RGC）决定 肾脏肥大 肾小球毛细血管 半径 血管壁张力,用Northern blot, Western blot 或酶谱法检查了五种CCBs对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质的作用 结论:CCBs能抑制、型胶原合成CCBs能增强MMPCCBs能抑制TIMP所以，CCBs 具有抑制细胞外基质蓄积作用,Michael et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ；93：547882,钙通道阻滞剂,当应用ACEI/ARB后血压仍不能控制达标时，方才配伍应用双氢吡啶CCB 增强降血压治疗效果 更有效延缓肾损害进展 若非ACEI/ARB禁忌，不首选及单独应用双氢吡啶CCB,钙通道阻滞剂,CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一选择药，但是，是应用最多的降压药物。 因为：为有效降压ACEI /ARB常需配伍CCB应用； 当ACEI/ARB副作用限制应用时， CCB仍能