腹腔镜由微创技术在胰腺癌治疗中的作用

腹腔镜由微创手术在胰腺癌治疗中的作用,北京协和医院 基本外科戴梦华 教授,PP-GC-CN-0264,腹腔镜外科的发展,开始所应用的腹腔镜主要是对腹腔内的疾病作检查及协助诊断。本世纪30年代，腹腔镜检查已经成为一种标准的检查方法，尤其对不明原因的发热、腹痛、腹水、腹部肿块、肝病及盆腔疾病等尤为重要。然而，由于外科医生当时认为腹腔镜下只能取活体组织检查、观察、局部止血，而不能切除病变组织，所以在外科领域一直末受重视，发展极其缓慢。,腹腔镜外科的进展,腹腔镜手术的微创意义逐渐明显腹腔镜超声刀的应用促进了微创外科的发展手助腹腔镜手术的问世腹腔镜手术治疗恶性肿瘤腹腔镜外科手术插上了翅膀微创外科是2l世纪外科领域的重点发展课题之一,腹腔镜手术的微创意义逐渐明显,腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜外科的发展使外科手术微创化成为可能，外科手术微创化的观点引起人们的兴趣和重视。,腹腔镜胰腺手术的发展,1994年,Gagner Cuschieri,LPD LDP,1997年,23例,2003年,第一例RPD,2010年,130例胰腺机器人手术,2011(359)LDP，2013(100)LPD,Kim SC 韩国,Kendrick,2011,2013,胰腺肿瘤的微创手术方式,微创设备高清腔镜手术3D腹腔镜手术机器人辅助的外科手术以手术类型分类胰十二指肠切除术胰体尾切除手术非定型手术（功能保留的胰腺手术）： 胰中段切除术 保留十二指肠的胰头切除、保留胰头的十二指肠切除、肿瘤的局部挖出,胰腺体尾部肿瘤,微创（腔镜）胰体尾切除术保留脾脏不保留脾脏局部剜除术,腔镜胰体尾切除术,腔镜胰体尾切除术有明显优势切口优势、术后疼痛减轻、快速康复降低并发症的发生风险 胰漏率类似 胃排空延迟发生率下降（LDP20%：ODP30%） 局部感染率下降减少住院时间（3days)保脾成功率增加肿瘤学指标类似,胰体尾肿瘤的手术选择,首选腔镜胰体尾切除术适应症：良性、交界性、恶性肿瘤手术方式不保留脾脏：适用于恶性肿瘤或良性肿瘤侵犯血管保留脾脏：适用于良性或交界性肿瘤两种方式；保留脾血管或切除脾血管资料不足：目前已发表均是回顾性研究，缺乏前瞻性 病例有选择性，多脏器联合切除困难,胰头部肿瘤的微创手术选择,手术方式胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除（Beger手术）适应症胰头部肿瘤壶腹部肿瘤（胆总管肿瘤、十二指肠肿瘤壶腹部肿瘤）,微创胰十二指肠切除术,高风险、高难度，并发症3050%，死亡率25%如何评价 手术安全性评价 并发症、死亡率、中转开腹率等 肿瘤学评价 淋巴结清扫R0切除率 手术可操作性的评价 手术时间、术中出血、手术难点可操作性,综合分析1：LPD手术并发症,de Rooij T, et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):227-38.,手术时间长术中失血量减少术后并发症相似,综合分析2：LPD手术死亡率,de Rooij T.Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 2016 Feb 10,肿瘤学分析1：LPD综合( 单中心）,Kendick, Mayor Clinic,淋巴结清扫数量（21:20）与R0切除率（77.8%：76.6）相似,肿瘤学分析2：LPD（清扫淋巴结数量）,Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22,腔镜与开放手术淋巴结清扫数量相似,肿瘤学分析3：LPD（R0切除率）,Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22,R0切除率相似，优于开放手术（选择性偏移可能）,LPD的大数据（2010-2011）,7061例胰十二指肠切除术(the National Cancer Database, 20102011) LPD (983) to OPD (6078) P值 总死亡率 4.8% 3.7% 0.11 胰腺癌 5.1% 3.8% 0.1,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015),微创胰十二指肠切除术,仍是一种在探索的手术方式 可能的优势： 术中出血少 住院时间短（能较早的开始化疗） 并发症发生类似 可能的劣势： 手术时间长 严重并发症多？（C级胰漏：病例多无慢性胰腺炎、胰管细等等） 死亡率高？ （2倍 LPDOPD，低通量） 原因：学习曲线早期（80例） 低通量的医疗单位（LPD10例年）,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015),微创胰十二指肠切除术适用策略,适应症： 各种壶腹部、胰头肿瘤的切除手术，包括良恶性 仍是一种高风险、高并发症、高死亡率的手术 尤其在低通量医疗单位、学习曲线早期（80例）运用策略建议安全性仍是第一考虑在起步阶段，以壶腹部肿瘤、较小没有血管侵犯的胰头肿瘤为主强调学习和培训，缩短学习曲线,腹腔镜胰中段切除术,适应症：胰颈部的良性肿瘤,手术切除范围,评价及使用策略,优势： 微创优势，胰腺功能保留劣势 双侧切缘，胰漏发生率较高40%50%运用策略：胰颈良性肿瘤 胰腺重建：胰胃吻合或胰肠吻合,微创胰腺手术,仍是腹部外科领域最复杂的手术方式外科医生既要具备开放的胰腺外科手术经验，也要有高超的腔镜技术学习和培训