清创术2

清创术 Debridement,什么是清创的基础？,清创的适应症,病情许可，越早越好（潜伏期）理想时间：伤后6-8小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内气温低、伤口污染较轻、周围组织损伤也较轻，清创时间可适当延长,清创的禁忌症,清创没有绝对禁忌症1、无明显感染表现，均可清创2、已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织， 也可清创，清创后伤口暂不缝合（咬伤、火器伤）,伤口分类,清洁伤口（类）：无菌手术切口，经缝合后可达一期愈合。污染伤口（类）：伤口有细菌污染，但未发生感染，如8小时内的新鲜开放性损伤、皮肤不易彻底消毒的部位、新缝合的切口再度切开等。一般通过及时、正确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤口，行一期缝合。感染伤口（类）：伤口出现红肿、渗液、化脓和组织坏死，需经过换药达到二期愈合；临近感染区或直接暴露于感染物的切口。如延迟处理的开放性损伤，手术切口感染等。,术前准备,全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折、神经、血管损伤、异物应用镇静止痛药伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素注射TAT签署手术同意书,操作步骤,1、麻醉2、刷洗和冲洗皮肤2-3遍3、双氧水和盐水冲洗大量4、皮肤消毒、铺无菌巾5、清理伤口6、组织修复 7、伤口缝合,麻醉,清创术需良好的麻醉，麻醉选择视伤口部位及病人的全身情况而定。上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉或腰麻。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,清洗,分为清洗皮肤和清洗伤口两步 清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用酒精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。 术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。,清洗,清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以双氧水、生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新洗手穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。,清理,清理伤口按顺序依解剖层次由浅入深，仔细探查，认真操作，识别组织活力，彻底清创。 （1）皮肤清创：对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除12mm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），直至正常出血组织为止并随时用无菌盐水冲洗。,清理,对撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原位，因皮瓣失去血供，组织非但不能成活，而且易遭致感染，其处理方法应彻底皮下组织，仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面。,清理,清除失活组织： 由浅入深的清创，充分显露潜行的创腔，必要时时切开皮肤，以便于探查。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。,清理,伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。,清理,重要组织的清创： 血管、神经、肌腱、骨折 （1）血管：仅受污染未断裂的切除外膜；完全断裂、挫伤、血栓栓塞的肢体重要血管，需将其切除后吻合或血管移植，以保证肢体血供。小血管予以切除结扎。,清理,（2）神经：污染轻的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，尽可能保留其分支。断裂的重要妥善保护以便神经行吻合术。 （3）肌腱：严重挫伤、污染、失活的予以切除，未受伤的小心保护。,清理,（4）骨折断端:骨皮质污染一般不会超过0.51.0cm，骨松质及骨髓腔渗透可超过1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可用刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周围组织有联系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在清创后用1%新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水清洗后原位移植。,清理,再次清洗：在彻底清创后，用双氧水、无菌生理盐水再次冲洗伤口23次，再用碘伏盐水浸泡伤口35分钟，盐水冲净，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。,修复,骨折的修复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若稳定可石膏托或持续牵引外固定。以下情况应行内固定： 合并血管神经损伤行吻合术者。 骨折复位后不稳定。 多发骨折或多段骨折。不宜内固定： 污染重、受伤时间长、不能彻底清创,修复,血管修复：重要血管在无张力下一期吻合，缺损多的行自体血管移植。神经修复：神经断裂后力争一期修复，如有缺损可游离近、远端，或屈曲临近关节使两断端靠拢，必要时（缺损2.0cm)行自体神经移植。条件不允许可留待二期处理。肌腱修复：行肌腱吻合术。,修复,修复伤口 清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。 未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。,修复,缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。 对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。 3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,术后处理,1.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。,5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8.根据伤口部位视情况拆线，但不宜过早拆线。,术后处理,术后观察：伤肢观察：运动感觉血循情况，复查X线片了解骨折复位情况。伤口观察:有无红肿、渗液、压痛、分泌物等感染征象。观察生命体征变化、尿量等。,术后处理,清创要点总结,高度重视和正确进行术前准备。严格无菌操作，重视外科基本操作技术，彻底清洗污物和彻底取出异物。慬慎使用和正确使用止血带。正确创腔清理。严密止血，正确修复组织器官，逐层缝合，不留死腔，低位引流。正确进行皮肤修复。正确术后处理。,手术止血法,止血带止血法,手指压迫止血法,填塞压迫包扎法,加压包扎止血法,止血方法,止血带注意事项,（1）先将患肢抬高片刻然后再上止血带（2）使用胶管（带）时，应先在缚扎处垫上1-2层布，不应以绳索、电线等代替止血带，以免勒伤软组织（3）上止血带前应驱血以减少术中失血，但四肢感染、坏疽、恶性肿瘤者不驱血。 （4）上止血带的部位：上臂于上1/3或下1/3;大腿中下1/3交界处。止血带压力，上肢40kPa(300mmHg)、下肢80kPa(600mmHg)为宜，要能阻断动脉血流。,止血带注意事项,（5）缚止血带的时限：以1小时左右为宜。应放松5-10分钟再上。（6）伤员后送时，应露出止血带，做好明显标志，注明上止血带的时间和松开时间及次数。 （7）气囊止血带放松时应缓慢减压。,负压封闭引流技术,负压封闭引流技术 （Vacuum Sealing Drainage，VSD）是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。 概念： 用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术。,负压封闭引流技术定义,是指用内含有引流管的聚乙烯酒精