肩难产

1,肩 难 产,复旦大学附属妇产科医院 徐 焕,2,目 的,认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,3,背景资料,发病率-随出生体重而不同：体重2500-4000g，发生率0.3%体重4000-4500g，发生率5-7%4500g，发生率8-22%其中50%发生于正常体重儿,4,定 义,传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方, 用常规助产方法不能娩出双肩；1998 年Beall 等：胎头娩出至胎体娩出的时间超过60 秒, 或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者为肩难产。,5,肩膀嵌顿,6,肩难产的预测（1）,孕前因素孕妇自身体重；有无肩难产分娩史；糖尿病；肥胖；高龄孕妇；母亲身材短小等。,7,肩难产的预测（2）,分娩前风险因素妊娠诱发糖耐量异常；B超估计巨大儿。胎儿腹围（AC）35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产；肥胖；过期妊娠；骨盆解剖异常：扁平骨盆,8,肩难产的预测（3）,产时风险因素：第一产程延长或产程停滞第二产程延长；头盆不称；阴道器械助产,9,胎儿体重的估计（1）,卓昌如：宫底高度100g，符合率54.7%；胡章和：宫底高度腹围+500g，符合率52.2%；凌萝达：（宫底高度-n） 155g，符合率44.5%；刘旦光：腹围94cm，宫底高度腹围500g，符合率70.3%；腹围95cm，(宫底高度-n)170g，符合率71.1%；顾国华：胎头衔接者，宫底高度腹围200g；胎头浮动或臀位，宫底高度腹围；胎膜已破胎头衔接者，宫底高度腹围300g。注：n 为常数，先露位棘下时n=11，先露达棘平或棘上1cm时n=12，先露位棘上2cm 以上时n=13。,10,胎儿体重的估计（2）,B超检测单参数测量：BPD、CD、HC、FSTT、LL双参数测量：BPD+AC、HC+FL多参数测量：HC+AC+FL最新进展：三维超声,11,并发症（1）,母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离,12,并发症（2）,新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,13,预 防,不提倡选择性剖宫产血糖控制体重控制孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩,14,识 别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR,15,处 理,膀胱截石位备血吸氧导尿足够的会阴切开，必要时可双侧会阴切开,16,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,17,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道R= Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人,18,中文记忆法,会压腿旋转臂，趴,19,H = Help,启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员,20,E = Evaluate for Episiotomy,评估是否要作会阴切开肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策,21,L = Legs,McRoberts 操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少40%肩难产,22,助产前腰骶部情况,助产后腰骶部情况,屈大腿法,23,P = Pressure,助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30-60秒钟,24,McRoberts 操作与耻骨上加压,25,E = Enter,Rubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作,26,E = Enter (II),Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,27,E = Enter (III),反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎儿当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,28,骨盆假想平面,29,Rubin 法,反向 Woods 旋转,30,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折,31,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩,32,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,33,最后的几着,人为地将锁骨骨折Zavanelli手法（胎头复位剖宫产）松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开,34,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行 1993年OLeary59例成功6例,35,Zavanelli 操作还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,36,经腹子宫切开术,有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,37,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推