男性LUTS的合理化治疗来自2012EAU的启示

男性LUTS的合理化治疗来自2012EAU的启示,目 录,LUTS定义及流行病学LUTS的诊断和治疗现状男性LUTS的合理化治疗：强化症状控制索利那新 + 坦索罗辛：BPH合并OAB症状患者更合理的药物治疗方案,大约 2/3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个症状4,下尿路症状（LUTS）包括哪些症状？,1. Abrams P, et al. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49.2. 2010年版 膀胱过度活动症临床诊治指南3. 2011年版良性前列腺增生诊断治疗指南4. Sexton CC, et al. BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23,世界流行病学研究结果显示：LUTS发病率很高,2008年，全球20岁的成年人中，LUTS患者约有19亿（发病率45.2%），预计到2018年将达23亿（发病率45.8%），增长率18.4% 20082018年，亚洲地区受LUTS影响人数最多，非洲地区人数增长最快,Irwin DE，et al. BJU Int. 2011 Oct;108(7):1132-8.,非洲 亚洲 欧洲 北美 南美,受任何LUTS影响的患者数量，百万,我国男性LUTS患病率随年龄增加而明显升高,冷静，等.上海交通大学学报（医学版）. 2008;28(7):791-792,老年男性中、重度LUTS患病率（%）,1998年7月2003年7月，上海市区40岁的男性中、重度LUTS患病率随着年龄的增加而不断升高,年龄（岁）,7,LUTS China调查结果显示：OAB、BPH以及BPH伴OAB是患者产生LUTS的主要疾病,LUTS China历时4个月，由中华医学会泌尿外科学分会、中华医学会泌尿外科学分会尿控学组、中国膀胱过度活动症诊断治疗促进联盟三大专业机构联合发起并主办 覆盖全国56家医院，纳入2940例患者，是迄今为止中国首个跨地区、跨医院的大规模的泌尿外科门诊患者LUTS现状调查项目 填补了我国相关流调数据的空白，为未来提高患者LUTS诊断率和治疗率提供极有价值的参考,一项亚洲调查显示：我国男性OAB发病率为30%,发病率,Moorthy P et al.BJU Int. 2004;93(4):528-31.,一项问卷调查随机入选11个亚洲国家（包括中国）、26个中心的2369例年龄18岁男性患者,男性LUTS患者诊断率远远低于发病率,1.S. V. Morant,et al.Int J Clin Pract. 2008; 62: 6886942. Milsom I,et al. BJU Int 2001; 87: 7606,英国一项基于人群的流行病学研究结果显示：40岁男性OAB症状的发病率高达19%2,为了评估英国男性储尿期和排尿期LUTS的诊断率，进行了一项回顾性分析 搜集2000-2006年健康改善网络日常数据库中有关数据，本分析包括 100万18岁以上男性患者病历记录20002006年，LUTS/OAB和LUTS/BOO的诊断率仅仅为0.3%和2.2%,男性LUTS患者进行合理的治疗率非常低,S. V. Morant,et al.Int J Clin Pract. 2008; 62: 688694,仅36% 已诊断的 LUTS BOO 患者接受-受体阻滞剂和/或5还原酶抑制剂治疗 约10%OAB或储尿期LUTS患者（未被诊断为BOO)却接受-受体阻滞剂治疗,在2006年1月1日之前的12个月中，诊断为OAB的男性，只有25%接受抗胆碱能药物治疗 储尿期LUTS的男性中，只有67%处方过抗胆碱药物,在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB症状未进行合理的针对性治疗,没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常被给予了针对前列腺的药物治疗,Jumadilova Z et al. Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486,12,192 男性OAB患者，基线时没有BPO,BPH合并OAB症状患者中,同时针对BPH和OAB症状进行合理的治疗率低,4,806例BPH合并OAB症状患者中，仅有8%患者同时接受针对BPH和OAB症状的治疗,ICS abstract 2005, pp 486.,2012EAU-LUTS治疗指南男性LUTS的合理化治疗：强化症状控制,1.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia.2.Oelke M,et al. 2011 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.3.M. Oelke, et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,2006年1,2011年2,2012年3,疾病特异性指南（disease-specific guidelines）,症状为导向指南（symptom-oriented guidelines）,强化症状控制（symptom-controlled guidelines）,治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗,男性非神经源性LUTS指南,良性前列腺增生指南,2012EAU-LUTS治疗指南不同的症状，不同的治疗策略,M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,2012EAU-LUTS治疗指南：根据男性LUTS患者症状制定有针对性的治疗策略,男性 LUTS,排尿期症状为主,排尿期症状+储尿期症状,1-AR 阻滞剂,1-AR 阻滞剂+M受体拮抗剂,储尿期症状为主,1-AR 阻滞剂,M受体拮抗剂,M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,4-6周后储尿期LUTS仍持续存在,储尿期症状为主的中重度LUTS患者可能要考虑使用M受体拮抗剂治疗,对于中重度LUTS患者，若单一用药症状未缓解，应考虑1-AR 阻滞剂联合M受体拮抗剂治疗,1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗 是BPH合并OAB症状患者的优化治疗方案,逼尿肌过度活动症状：尿急、尿频、夜尿,膀胱出口梗阻症状：排尿踌躇、尿流中断、尿流变细,一半以上BPH患者合并OAB1,如何缓解OAB症状？,如何缓解BOO症状？,1-AR阻滞剂,抗胆碱药物,BPH,OAB,Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010 Dec 1;48(23):1767-70.,众多临床研究证实： 1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗改善患者症状,1.M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).2. UROLOGY. 2011 Jul;78(1):126-33. Epub 2011 May 23.,2010 EAU Guideline,有越来越多的证据表明: 对于有梗阻存在的男性患者的OAB症状，1-AR阻滞剂与抗胆碱药物联合治疗是安全的（B级推荐）,Guidelines on Urinary Incontinence European Association of Urology, 2010,联合治疗前应进行残余尿评估,基线残余尿PVR50ml 时，患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小 PVR7; 前列腺体积30 mL, 30 mL) 的相对危险.,2,115例美国男性患者, 40-79岁，其中537例患者测定前列腺体积,10,4,0,17,40-49,50-59,60-69,70-79,年龄 (年),7,7,IPSS评分,30,前列腺体积(mL),30,8,6,2, 12,Qmax (mL/s),12,AUR相对危险,1.Crawford ED, et al. J Urol 2006; 175(4): 1422-1426.2.Roehrborn CG, et al. Urology 1999; 53(3): 473-480.,比较前列腺体积31或31mL、PSA 200 mL 和/或 Qmax 5 mL/s)既往/当前发生过AUR,1.Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines2 .Kaplan SA et al. Int J Clin Pract 2011;65:487-5073. Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9 4.Van Kerrebroeck PEV et al. Eur Urol Suppl 2011;10:120(abs. 327),AUR: acute urinary retention BOO: bladder outlet obstruction PVR: postvoid residualQmax: maximum flow rate,M受体拮抗剂不会显著增加已证实存在BOO的LUTS患者AUR发生风险,1.Adapted from Abrams P et al. J Urol 2006;175:999-1004 2.Lee KS et al. J Urol 2005;174:1334-8,出现AUR 的患者数 1 0 0 0,N = 72 150 69 142,一项12周的随机对照研究1,一项8周的随机对照研究2,2012EAU-LUTS治疗指南推荐： M受体拮抗剂在男性中应用,“目前仍缺乏M受体拮抗剂应用于男性LUTS患者的长期研究数据，因此建议对高风险患者谨慎处方这些药物，并常规重复评估IPSS和PVR”,IPSS: International Prostate Symptom Score,以储尿期症状为主的中重度LUTS患者可考虑M受体拮抗剂治疗BOO患者建议谨慎应用,M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,在患者PVR较小时，1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗并不增加急性尿潴留的发生,1.MacDiarmid SA et al. Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10; 2.Kaplan SA et al. J Urol 2009;182:2825-30; 3.Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-434.Yang Yong et al.Chin Med J 2007;120 (5):372 :370-374,*AUR发生率 (%) (需导尿率(%),对于BPH合并OAB症状患者，在进行临床治疗时，如何选择更合理的药物治疗方案？,索利那新commitment to OAB,LISENSE,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,STAR,VERSUS,VENUS,SUNRISE,VOLT,SOLAR,VICTOR,SCOPE,VIBRANT,VECTOR,SHRINK,SONIC,ASSIST,SENIOR,索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性,膀胱：唾液腺选择性(倍),1,1.1,1.2,2.4,6.5,索利那新,奥昔布宁,曲司氯铵,托特罗定,M3：M2受体亲和力之比,14.2,6.2,1.2,1.0,1.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9,膀胱选择性：由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性，所以药物在不同器官的作用强度不同。药物对膀胱作用力越强，治疗OAB的效果越好,索利那新，更直接作用于膀胱的基础上进一步高选M3受体 索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，说明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高，临床作用更直接,Chapple et al.European Urology 2005，(48):464-470,*,*,*,*,尿急,急迫性尿失禁,尿频,总尿失禁,与基线相比，症状发生次数改变/24h,多降低71%,多降低44%,多降低9%,多降低18%,*P0.05 vs 托特罗定*P0.01 vs 托特罗定,高M3受体选择性带来更直接的症状改善,索利那新对尿急、急迫性尿失禁、总尿失禁和尿频的缓解显著优于托特罗定,发生率（%）,口干发生率p0.05,与药物相关的总不良事件发生率P0.05,索利那新口干和总不良事件发生率显著低于托特罗定,吴士良，肖云翔，段继宏等.中华泌尿外科杂志.2009;30( 9):630-634,高膀胱选择性带来更好的安全性,索利那新剂量柔韧：增加剂量至10mg能更好的改善OAB症状，且调整剂量并未增加额外的不良事件风险,Chapple C et al EAU 2006 Abstr 380 Astellas DoF 2006,作为新一代M受体拮抗剂，索利那新受到权威机构和指南的推荐,各国OAB治疗指南均将M受体拮抗剂作为一线选择，其中索利那新被强烈推荐：,国际尿控学会（ICS）1尿失禁的药物治疗,中华医学会泌尿外科学分会2中国膀胱过度活动症临床诊治指南,日本泌尿器科学会（JUA）3膀胱过度活动症诊疗指南,1. The International Continence Society. Incontinence management (edition 2005).2. 2010年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.3. Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology. 2009; 16: 126142. 4. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology 2010,欧洲泌尿外科学会（EAU）4 欧洲泌尿外科学会尿失禁诊疗指南,多项研究证实：索利那新+坦索罗辛联合治疗男性LUTS 患者安全、有效,索利那新联合坦索罗辛治疗显著减少尿急次数,* P0.01; * P0.001,基线 4周 8周 12周 治疗结束,2