ICD临床试验及适应证

,ICD植入适应证指南及大型临床试验介绍,内容,相关基本概念：临床试验：植入适应证病例讨论,SCD；SCD的常见病因；SCD的预防,直击猝死！（残酷的事实）,心脏性猝死！,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCD与SCA的比较,SCD 心脏性原因前驱症状-终末事件-心脏骤停-生物学死亡症状发生的1小时内（或6，24小时）死亡,SCA心脏原因或非心脏原因（80% CAD）心脏丧失泵血功能，但心电活动未完全停止。心律失常：62%VT/17%BRADY心脏骤停4-6min内无有效抢救，将发生生物学死亡,病因：,症状：,结果：,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一SCA死亡的主要原因是室性心律失常（62%单形性VT）,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,室性心动过速（VT）,定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常分类：,持续性室速 室速持续时间30秒非持续性室速 频率100次/分,3个心动至30秒自行终止短阵室速 室速持续3-5个心动单形室速 频率100次/分, 节律规则, QRS波的 形态保持不变多形室速 室速频率200次/分, 节律不规则, QRS波 形态和电轴逐一变化,至持续12秒或持 续10次心动短阵反复性室速 短阵反复发作, 持续15 次心动,心律失常机制.诊断，治疗.第二版,VT心电图特点：1.QRS波宽大畸形，时间0.12秒，同时有相应的ST段和T波的变化2.节律规则或不规则。3.房室分离现象是诊断室速可靠的依据4.室性融合波和心室夺获，是诊断室速最特征性依据,心脏性猝死的预防-,二级预防 包括心脏停搏的幸存者、曾发生威胁生命的室速或无法解释的晕厥，检查提示晕厥原因非常可能是室性快速心律失常的患者一级预防 患者没有发生过致命性室性心律失常或等同症状,治已病，防未病,JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）,院外存活率99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,ICD是目前防止SCD的第一线治疗,内容,相关基本概念：临床试验：植入适应证病例讨论,二级预防试验：一级预防试验：,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,DEFINITE,SCD二级预防的临床试验,AVIDCASHCIDS,1、心脏骤停再发或存活为植入ICD入选标准，2、多中心，随机，前瞻性的临床试验3、ICD的益处优于其他治疗 （药物）,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators抗心律失常药物与ICD,AVID背景,第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果1993年6月1日 试验开始1997年4月7日 提前终止1016位患者入选,AVID Investigators. Am J Cardiol. 1995;75:470-475.,AVID入选标准,心脏骤停持续性VT伴晕厥VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,AVID结果,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,Percent surviving,AVID结论,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,对有致命室性心律失常的患者，ICD的治疗效果显著优 于抗心律失常药物，可以延长患者的寿命超过三个月 (31 ps28.5) 对于有致命室性心律失常的患者，ICD应作为一线治疗,ConclusionsAmong survivors of ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia causing severe symptoms, the implantable cardioverterdefibrillator is Superior to antiarrhythmic drugs for increasing overall survival.,AVID临床意义,第一个大型前瞻性随机对照研究，针对严重室性心律失常患者，比较ICD和抗心律失常药物的效力AVID指导委员会主席，美国印第安那大学医学院心血管科主任，著名的心脏病 学家Douglas Zipes教授指出：这一研究结果对于致命性室性心律失常 患者的治疗明确了方向，对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗,CASH,Cardiac Arrest Study Hamburg德国汉堡心脏骤停研究,CASH背景,1987-1998年比较发生过VT和/或VF的幸存者评价何种治疗对持续性室速或室颤最有效 ICD 美托洛尔、 普罗帕酮、 胺碘酮,CASH入选情况,346位VT和/或VF幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普罗帕酮 - 97 美托洛尔,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,19.6%,12.1%,2.0%,11.0%,Mortality (%),P = 0.047,P 100 bpm)电生理检查诱发VT,MUSTT试验模式,EPSN=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VTN=1435 (65%),诱发出持续性VTN=767 (35%),注册随访,随机ICD，drugN=704 (92%),拒绝随机N=63 (8%),CAD, NSVT, EF 0.40,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 试验模式随机治疗分组,诱发出持续性VTN=704,非EP指导治疗ACE I & N=353(3%),EP指导治疗ACE I &N=351(58% ICD),Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 5年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided RxTotal,EP-Guided RxICD,EP-Guided RxNo ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT结论,CAD、无症状的NSVT、 EF 4周LVEF 21岁NYHA I-III,MADIT-II结果,MADIT-II于2001年11月20日提前结束平均随访 23个月,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II结果,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduction,N= 490,N= 742,MADIT-II结果,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 18岁,SCD-HeFT 试验终点,一级终点随访2.5年后比较总死亡率二级终点死亡率缺血，非缺血，心功能II级，III级 特殊原因导致的死亡心衰的发病率和死亡率根据其他变量，如年龄、性别、EF值、心梗史、心梗时间、QRS波宽度的亚组分析，来检验治疗效果的一致性生活质量治疗成本和成本效益,SCD-HeFT背景,第一位患者入选：1997-9-16入选结束：2001-7-19随访结束：2003-10-31数据统计结束：2004-3-1首次公布结果：2004-3-8 ACC会议,SCD-HeFT入选方案,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICD n=829,平均随访40 个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,SCD-HeFT基础用药,开始 最后随访_ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87%-受体阻滞剂 69% 78%安体舒通 19% 31%襻利尿剂 82% 80%阿斯匹林 56% 55%他汀类 38% 47%,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,总 结,CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD 能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT、 MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效DEFINITE、SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率,内容,相关基本概念：临床试验：植入适应证病例讨论,适应证分类,适应证证据分级,适应证证据分级,适应证证据分级,ICD适应证指南,ACC/AHA/NASPE2002年植入式心脏起搏器和抗心律失常设备应用指南,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明临床原因的晕厥EP检查可诱发血流动力学不稳定的持续性VT或VF药物治疗无效或不能耐受,ICD适应证 I 类,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究1,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT（new）无器质性心脏病不能耐受其他治疗,ICD适应证 I 类,MADIT/MUSTT（B A）,AVIDCIDS,LVEF 30% 心肌梗死1个月后，冠脉重建术3个月后,ICD适应证 II a类 （New）,MADIT-II,心脏骤停 推测是由于VF所致由于身体的其他原因不能进行EP检查在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病长QT综合征（LQTS）肥厚型心肌病（HCM）,ICD适应证 IIb 类,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT 不明原因的晕厥伴:心室功能障碍EP检查可诱发室性心律失常排除其他原因引起的晕厥,ICD适应证 IIb 类,（1998，Level B）,RBBB和ST段抬高伴（New）不明原因的晕厥, 或有家族性SCD史晕厥合并（New，专家意见）器质性心脏病其他检查不能明确病因,ICD适应证 IIb 类,Brugada 综合征,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,现在或以前有HF症状，LVEF降低心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 NYHA II或III级，LVEF 30%缺血性心脏病心梗后40天进行长期优化的药物治疗NYHA II或III级，LVEF 30%非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期1年,AVID CIDSCASH,MADIT-IISCD-HeFT,SCD-HeFTDEFINITE,I类：,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIa类NYHA II或III级，LVEF 30%-35%进行长期优化的药物治疗预计生存期1年NYHA I级，LVEF 30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期1年,SCD-HeFTDEFINITE,MADITMADIT-IIMUSTT,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIb类没有HF， NYHA I级，LVEF 30%非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期1年,DEFINITE,ICD 组和非ICD 组比较，任何原因死亡的风险比值（垂线）和95%可信限（水平线）。,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）,MI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIa; LOE B2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造成的左室功能不全, LVEF 30-35%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造成的左室功能不全, LVEF 30-40%, EP 诱发阳性2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: Class I; LOE B2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIb; LOE B2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B,MI造成的左室功能不全, LVEF 31-35%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 30-35%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIb; LOE C2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 31-35%, NYHA class I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B,病 例 讨 论,女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 10年前有心梗史 心导管检查：前侧壁运动减弱，EF 40% 心肌酶谱正常,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例一,病例一,答案：该患者符合AVID、CIDS和CASH研究 标准，对应于ICD适应证I类第2条,2. 自发性持续性VT 有器质性心脏病,AVIDCASHCIDS,病例二,男性 54岁； 在工作中突然倒地，被发现VF并经体外除颤后复苏 6月前有心梗史 ECG和心导管检查与6月前相比无明显改变,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例二,答案：该患者符合AVID、CASH和CIDS研究标 准，对应于ICD适应证I类第1条,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起,AVIDCASHCIDS,病例三,男性 67岁； 有冠心病史； 一年前因心肌梗塞而行冠脉搭桥术； 近来觉气短而至医院检查； 心脏检查结果：没有急性缺血表现