危重症患儿的护理ppt课件.ppt

危重症患儿的护理CaringforChildrenwithCriticalIllness 护理学院 目录 1 2 3 4 5 6 儿童惊厥急性颅内压增高急性呼吸衰竭充血性心力衰竭急性肾衰竭心跳呼吸骤停 学习目标 识记正确描述惊厥 惊厥持续状态 颅内压增高 急性呼吸衰竭 充血性心力衰竭 急性肾衰竭 CPR的定义 识别患儿颅内压增高 急性呼吸衰竭 充血性心力衰竭 急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的症状 体征及辅助检查结果 学习目标 理解举例说明儿童惊厥 颅内压增高 急性呼吸衰竭 充血性心力衰竭 急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的临床表现 解释儿童惊厥 颅内压增高 急性呼吸衰竭 充血性心力衰竭 急性肾衰竭及呼吸心跳骤停护理措施的依据 学习目标 运用对惊厥 颅内压增高 急性呼吸衰竭 充血性心力衰竭 急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的患儿实施护理及健康教育 对惊厥患儿 尤其是热性惊厥 家长进行预防惊厥的指导 熟练进行CPR的操作 核心名词 CriticallyillpatientsGuardianshipCPR Cardiopulmonaryresuscitation Convulsions 危重症监护心肺复苏惊厥 概念是儿科常见急症 是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩 常伴意识障碍 以婴幼儿多见 反复发作可引起脑组织缺氧性损害 一 儿童惊厥 convulsions 病因 一 儿童惊厥 convulsions 感染性疾病颅内感染细菌 病毒 原虫 寄生虫 真菌等引起的脑膜炎 脑炎及脑脓肿 颅外感染因素高热惊厥 全身感染引起的中毒性脑病 破伤风等 病因 非感染性疾病颅内疾病脑血管病 原发癫痫 先天脑发育异常 脑外伤等 颅外疾病窒息 缺血缺氧性脑病 各类中毒 严重的心 肺 肾疾患和各类内分泌代谢紊乱性疾病 一 儿童惊厥 convulsions 发病机制 惊厥是一种神经系统暂时紊乱 因小儿大脑皮层功能发育尚未完善 神经髓鞘未完全形成 因此 较弱的刺激也能在大脑皮层形成强烈兴奋灶并迅速泛化 导致神经细胞突然大量异常 反复放电 一 儿童惊厥 convulsions 惊厥典型表现 突然意识丧失 头向后仰 面部 四肢肌肉呈强直性或阵挛性抽搐 眼球固定 上翻或斜视 口吐白沫 牙关紧闭 面色青紫 惊厥持续时间数秒至数分或更长 继而转入嗜睡或昏迷状态 新生儿惊厥不典型表现 多为微小发作 如呼吸暂停 两眼凝视 反复眨眼 咀嚼 一侧肢体抽动等 一般神志清楚 临床表现 一 儿童惊厥 convulsions 惊厥持续状态 staturalconvulsivus 指惊厥持续30分钟以上 或两次发作间歇期意识不能完全恢复者 为惊厥危重型 多见于癫痫大发作 由于惊厥时间过长 可引起缺氧性脑损害 脑水肿甚至死亡 临床表现 一 儿童惊厥 convulsions 热性惊厥 多发生于6个月 3岁婴幼儿 由发热诱发的惊厥 多发生于上呼吸道感染的初期 体温升高到38 5 40 或更高时出现惊厥 临床表现 一 儿童惊厥 convulsions 热性惊厥 单纯性 多呈强直 阵挛性发作发作时间短 持续数秒至10分钟一次热性病一般发作一次 无NS体征发作后出原发性表现外 一切如常50 患儿在以后的热性疾病中再次或多呈发作 临床表现 一 儿童惊厥 convulsions 热性惊厥 复杂性 惊厥呈部分性发作 发作后有暂时性麻痹 发作时间长 多在15分钟以上 24小时发作在1次以上 热性惊厥反复发作5次以上 临床表现 一 儿童惊厥 convulsions 辅助检查 血尿便常规血糖 钙 尿素氮测定脑脊液 X线 CT等 一 儿童惊厥 convulsions 治疗要点 控制惊厥常用药物 地西泮 首选 苯巴比妥钠 新生儿惊厥首选 10 水合氯醛 治疗脑水肿针刺 合谷 人中 内关等病因治疗 一 儿童惊厥 convulsions 常见护理诊断 问题 急性意识障碍与惊厥发作有关 有窒息的危险与惊厥发作 喉肌痉挛 咳嗽和呕吐反射减弱有关 有外伤的危险与抽搐 意识障碍有关 体温过高与感染或惊厥持续状态有关 一 儿童惊厥 convulsions 护理措施 预防窒息 保持安静 就地抢救 保证气道通畅 备好急救用品 如开口器 吸痰器 气管插管用具等 按医嘱给予止惊药物 观察并记录患儿用药后的反应 一 儿童惊厥 convulsions 预防外伤 将纱布放在患儿手中和腋下 上下齿列之间放置牙垫 床边放置床档 同时将床上硬物移开 移开可能伤害患儿的物品 勿强力按压或牵拉患儿肢体 对有可能发生惊厥的患儿要有专人守护 以防发作时受伤 护理措施 一 儿童惊厥 convulsions 降温密切观察病情变化 生命体征 惊厥的类型 脑水肿的表现健康教育 护理措施 一 儿童惊厥 convulsions 概念 简称颅内高压 是由多种原因引起脑实质和 或颅内液体量增加所致的一种临床综合征 重者迅速发展成脑疝而危及生命 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 病因 感染 各种脑膜炎 脑炎 脑脓肿 颅内寄生虫 重症肺炎和败血症等 脑缺血缺氧 窒息 溺水 CO中毒 呼吸衰竭 休克和癫痫持续状态等 颅内占位性病变 如颅内出血 外伤所致硬膜下或硬膜外血肿 神经胶质瘤等 脑脊液动力学障碍 脑积水和先天性颅脑畸形等所致脑脊液产生过多或循环受阻 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 发病机制 颅内压为颅腔内的各种结构 脑组织 脑脊液 血液 产生的压力总和 颅腔容积 脑组织体积 脑血容量 脑脊液脑脊液压力超过180mmH2O 即为颅内高压 当颅内压增高超过代偿的限度时 出现脑组织移位 发生脑疝 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 发病机制 脑脊液循环障碍致脑积水和脑脊液量增加 颅内占位病变使颅腔内容物体积增加 缺氧 感染 中毒等可使脑血管通透性增加或脑细胞内能量代谢障碍 钠泵失活而致细胞内 外液量增多 使脑组织体积增大和颅内压增高 小儿囟门或颅缝未闭合时 对颅内压增高具有一定的缓冲作用 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 临床表现 头痛 是最常见的症状 以早晨及夜间较明显 用力 咳嗽低头等动作常使头痛加重 呕吐 多不伴有恶心 常呈喷射性 早起时重 以后不定时 意识改变 早期有性格变化 表情淡漠 嗜睡或躁动 昏迷 头部体征 头围增大 前囟隆起 颅缝裂开 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 眼部体征 复视 落日眼 偏盲 视神经乳头水肿 生命体征的改变 血压增高 脉搏减慢 呼吸深慢 二慢一高 惊厥和四肢肌张力增高 颅内压增高刺激大脑皮层运动区可出现惊厥 脑干网状结构受刺激时出现肌张力增高 脑疝 临床表现 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 高颅压症状 剧烈头痛 频繁呕吐 烦躁不安意识改变 表现为嗜睡 浅昏迷以至昏迷瞳孔变化 双侧瞳孔不等大 光反应消失运动障碍 出现对侧肢体上运动神经元瘫痪生命体征紊乱 血压升高 呼吸慢而深 脉搏慢而有力 脑疝 小脑幕切迹疝 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 临床表现 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 颅内压增高的症状颈项强直 强迫头位生命体征紊乱较早 意识改变较晚早期出现呼吸骤停 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 临床表现 脑疝 枕大孔疝 辅助检查 血 尿 便常规 血液生化检查腰椎穿刺影像学检查眼底检查 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 眼底视神经乳头水肿 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 治疗要点 急诊处理 疑有脑疝时需进行气管插管保持呼吸道通畅 快速注入20 甘露醇 有脑干受压表现者 行颅骨钻孔减压术 或作脑室内或脑膜下穿刺以降低颅内压 降低颅内压 首选甘露醇 重症者可使用利尿剂如呋塞米静脉注射 也可给予肾上腺皮质激素 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 对症治疗 改善通气 抗感染 纠正休克与缺氧 消除颅内占位性病变等 对躁动或惊厥者 给予地西泮静脉推注 为减少惊厥对脑细胞的继续损害可采用亚冬眠疗法或头置冰帽 使体温控制在33 34 应用脱水剂时注意补充白蛋白 血浆 以维持血浆胶体渗透压 治疗要点 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 常见护理诊断 问题 头痛与颅内压增高有关 有窒息的危险与意识障碍有关 潜在并发症脑疝 呼吸骤停 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 护理措施 避免加重颅内压增高的因素抬高床头30 左右 使头部处于正中位以利颅内血液回流 疑有脑疝时以平卧为宜 保证气道通畅 保持安静 护理时避免猛力转动患儿头部和翻身 气道管理保持呼吸道通畅 及时清除气道分泌物 备好呼吸器 必要时人工辅助通气 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 用药护理 静脉使用镇静剂速度宜慢 注意观察药物疗效及不良反应 病情观察 定时监测生命体征 瞳孔 肌张力 意识状态等 若有脑疝迹象 立即通知医生 健康教育 向家长介绍患儿的病情及预后 安慰 鼓励他们树立信心 解释保持安静的重要性及头肩抬高的意义 护理措施 二 急性颅内压增高 acuteintracranialhypertension 急性呼吸衰竭 acuterespiratoryfailure ARF 简称呼衰 是指各种原因导致的中枢和 或外周性的呼吸生理功能障碍 出现低氧血症 或低氧血症与高碳酸血症并存 并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 是小儿时期的常见急症之一 三 急性呼吸衰竭 ARF 概念 病因 新生儿 呼吸窘迫综合征 新生儿窒息 吸入性肺炎 小于2岁婴幼儿 支气管肺炎 哮喘持续状态 喉炎 先天性心脏病 气道异物 先天性气道畸形 较大腺样体或扁桃体所致的鼻咽梗阻 2岁以上儿童 哮喘持续状态 多发性神经根炎 中毒 溺水 脑炎 损伤 三 急性呼吸衰竭 ARF 病理生理 低氧血症和高碳酸血症 某些疾病引起肺通气障碍 通气 血流比率失调 主要出现低氧血症 且低氧血症多不易通过吸氧纠正低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 引起代谢性酸中毒 电解质平衡紊乱 急性CO2潴留 可导致呼吸性酸中毒 三 急性呼吸衰竭 ARF 临床表现 中枢性呼吸衰竭主要为呼吸节律的改变周围性呼吸衰竭主要为呼吸困难和缺氧的表现原发病的表现如脑炎 肺炎等症状及体征 呼吸衰竭的早期表现常有呼吸频率增加 鼻翼扇动等 三凹征明显 新生儿及小婴儿 可出现呼气时呻吟 重要脏器功能异常表现 三 急性呼吸衰竭 ARF 辅助检查 血气分析测定Pa 2 PaCO2 SaO2 动脉血pH值 SB BE BB 以判断呼吸衰竭的类型 程度及酸碱平衡紊乱的程度 三 急性呼吸衰竭 ARF 治疗要点 病因治疗一般治疗 置于舒适的体位 保持呼吸道通畅 营养支持 维持液体平衡 氧疗及呼吸支持 早期给氧 严重的呼吸衰竭予机械通气 特殊呼吸支持 常规呼吸支持无效的情况下 给予较特殊的呼吸或生命体征支持 三 急性呼吸衰竭 ARF 常见护理诊断 问题 气体交换受损 与肺换气功能障碍有关 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物黏稠 无力咳痰 呼吸功能受损有关 恐惧 与病情危重有关 三 急性呼吸衰竭 ARF 护理措施 保持呼吸道通畅 协助排痰 吸痰 湿化和雾化吸入 按医嘱使用支气管扩张剂给氧 三 急性呼吸衰竭 ARF 机械通气 明确使用机械通气的指征 对患儿及家长做好解释工作 专人监护 防止继发感染 掌握撤离呼吸机指征 护理措施 三 急性呼吸衰竭 ARF 病情观察 监测呼吸频率 节律 心率 心律 血压和意识变化 观察皮肤颜色 末梢循环 肢体温度 尿量变化 体温及周围血白细胞的变化 饮食护理 危重患儿可通过鼻饲法供给营养 选择高热量 高蛋白 易消化和富含维生素的饮食 用药护理 护理措施 三 急性呼吸衰竭 ARF 概念 简称心衰 是指心脏的收缩或舒张功能下降 即心排血量绝对或相对不足 不能满足全身组织代谢的需要的病理状态 是小儿时期常见的危重急症之一 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 病因 心血管因素 先天性心脏病引起者最多见 其他可见于心肌炎 心内膜弹力纤维增生症 心糖原累积症 心瓣膜狭窄 主动脉狭窄 肥厚性心肌病等 非心血管因素 支气管肺炎 毛细支气管炎 支气管哮喘 急性肾小球肾炎 严重贫血 脓毒败血症 甲状腺功能亢进 维生素B1缺乏 低血糖等 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 病理生理 当心肌发生病变或心脏长期负荷加重 可使心肌收缩逐力渐下降 早期机体可通过加快心率 心肌肥厚和心脏扩大进行代偿 以调整心排血量来满足机体需要 这个阶段临床上无症状 为心功能代偿期 心功能进一步减退后 以上代偿机制不能维持足够的心排血量 而出现静脉回流受阻 组织间液过多 脏器瘀血等 即发展为充血性心力衰竭 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 临床表现 心排血量不足体循环瘀血肺静脉瘀血 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 诊断 安静时心率增快 婴儿 180次 分 幼儿 160次 分 不能用发热或缺氧解释者 呼吸困难 发绀突然加重 安静时呼吸 60次 分 肝脏肿大 超过肋缘下3cm以上或肝在短时间内较前增大 心音明显低钝或出现奔马律 突然烦躁不安 面色苍白或发灰 尿少和下肢浮肿 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 辅助检查 胸部X线检查 心影多呈普遍性增大 心脏搏动减弱 肺纹理增多 肺瘀血 心电图检查 有助于病因诊断和指导洋地黄的应用 超声心动图检查 可见心房和心室腔扩大 M型超声显示心室收缩时间延长 射血分数降低 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 治疗要点 一般治疗洋地黄类药物 地高辛为常用制剂 可口服或静脉注射 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 利尿剂 当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制或有显著水肿者 可选用呋塞米等快速强力利尿剂 慢性心力衰竭一般联合应用噻嗪类和保钾类利尿剂如氢氯噻嗪和螺内脂 血管扩张剂 常用的药物有卡托普利 硝普钠 酚妥拉明等 治疗要点 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 常见护理诊断 问题 心输出量减少 与心肌收缩力降低有关 体液过多 与心功能下降 循环淤血有关 气体交换受损 与肺淤血有关 潜在并发症 药物毒副作用 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 护理措施 休息 休息的原则依心力衰竭的程度而定 病室应安静舒适 体位宜取半坐卧位 保持大便通畅合理营养 轻者给低盐饮食 重者给无盐饮食 应少量多餐 防止过饱 婴儿喂奶时所用奶头孔宜稍大 以免吸吮费力 但需注意防止呛咳 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 控制液体入量 尽量减少静脉输液或输血 输液速度宜慢 以每小时不超过5ml kg为宜 给氧 患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入 密切观察病情 密切观察生命体征的变化 详细记录出入量 定时测量体重 用药护理健康教育 护理措施 四 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 概念 简称急性肾衰 是指由于各种原因引起的短期内肾功能急剧进行性减退而出现的临床综合征 临床主要表现为氮质血症 水 电解质和酸碱平衡失调 五 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 病因和发病机制 肾前性 任何原因引起的血容量减少 均可导致肾血流量下降 肾小球的滤过率降低而出现少尿或无尿 肾性 是儿科肾衰最常见的原因 由肾实质损害引起 包括 肾小球疾病 肾小管疾病 急性肾间质疾病等 肾后性 各种原因引起的泌尿道梗阻所致 五 急性肾衰竭 ARF 临床表现 少尿期 水潴留 电解质紊乱 代谢性酸中毒 氮质血症 易合并感染等 多尿期 进行性尿量增多 多尿持续时间为1 2周 部分患儿可达1 2个月 可发生低钾血症 低钠血症及脱水 此外 易发生感染 心血管并发症和上消化道出血等 恢复期 五 急性肾衰竭 ARF 治疗要点 少尿期 重点是调节水 电解质和酸碱平衡失调 控制氮质血症 供给足够的营养 治疗原发病 多尿期 应注意监测尿量 电解质和血压的变化 及时纠正水 电解质紊乱 仍需限制蛋白摄入 当血浆肌酐接近正常水平时 增加饮食中蛋白的摄入量 五 急性肾衰竭 ARF 控制感染 约l 3患儿死于感染 继发感染者选择敏感抗生素积极控制 注意避免使用肾毒性药物 透析治疗 早期透析可降低死亡率 根据具体情况可选用血透或腹透 五 急性肾衰竭 ARF 治疗要点 常见护理诊断 问题 体液过多与肾小球的滤过率降低有关 有感染危险与免疫力低下有关 营养失调 低于机体需要量与摄入不足及丢失过多有关 恐惧与肾功能急剧恶化 病情危重有关 五 急性肾衰竭 ARF 护理措施 维持体液平衡 准确记录24小时出入量 根据病情控制液体的入量 每日定时测体重以了解有无水肿加重 预防感染 尽量将患儿安置单人病室 作好病室的清洁和空气净化 避免不必要的检查 严格执行无菌操作 加强皮肤护理及口腔护理 保持皮肤清洁 干燥 五 急性肾衰竭 ARF 保证患儿休息 患儿应卧床休息 一般少尿期 多尿期均应卧床休息 恢复期逐渐增加活动 保证营养供给密切观察病情心理支持健康教育 五 急性肾衰竭 ARF 护理措施 概念 心跳呼吸骤停 是指患儿突然呼吸及循环功能停止 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是采用一组简单的技术 使生命得以维持的方法 六 心跳呼吸骤停 心肺复苏技术包括以下三个方面 基本生命支持 basiclifesupport 包括支持及恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效通气或循环功能的技能 高级生命支持 advancedlifesupport 为心肺复苏的第二阶段 有经验的医护人员分工合作 协调处理胸外心脏按压 呼吸 辅助药物应用 输液 监护及必要的记录 稳定及复苏后的监护 六 心跳呼吸骤停 心跳呼吸骤停病因 新生儿窒息 喉痉挛 喉梗阻 气管异物 胃食管反流 严重肺炎及呼吸衰竭 药物 婴儿猝死综合征 严重心律失常 中毒 代谢性疾病 心肌炎 心肌病 心力衰竭 心血管介入治疗操作过程 各种意外损伤等 六 心跳呼吸骤停 诊断 患儿突然昏迷 部分有一过性抽搐 呼吸停止 面色灰暗或发绀 瞳孔散大和对光反射消失 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 心音消失 如做心电图检查可见等电位线 电机械分离或心室颤动等 一般在患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断 不必反复触摸脉搏或听心音 以免延误抢救时机 六 心跳呼吸骤停 治疗要点 循环支持 circulation C 胸外心脏按压在确定婴儿或儿童无意识 无脉搏后 应给以胸外心脏按压 胸外心脏按压的指证是 新生儿心率 60次 分 婴儿或儿童心率 60次 分伴有灌注不良的体征 六 心跳呼吸骤停 新生儿或小婴儿按压时可用一手托住患儿背部 将另一手两手指置于乳头连线下一指处进行按压 或两手掌及四手指托住两侧背部 双手大拇指按压 胸外心脏按压 六 心跳呼吸骤停 1 8岁的儿童 一只手固定患儿头部 另一手掌根部置于胸骨下半段 手掌根的长轴与胸骨的长轴一致按压 年长儿 8岁 胸部按压方法与成人相同 胸外心脏按压 六 心跳呼吸骤停 按压 放松 1 1 深度 1 3胸部前后径 频率 100次 分 胸外心脏按压 六 心跳呼吸骤停 按压后2分钟判断有无改善观察颈动脉 股动脉搏动 瞳孔大小及皮肤颜色等 在临床上当触及大动脉搏动提示按压有效 如有经皮血氧饱和度监测 其值上升也提示有效 胸外心脏按压 六 心跳呼吸骤停 保持呼吸道通畅 airway A 首先应去除气道内的分泌物 异物或呕吐物 有条件时予以口 鼻等上气道吸引 将患儿头向后仰 抬高下颌 一手置于患儿的前额 将头向背部倾斜并处于正中位 颈部稍微伸展 即嗅气位 用另一只手的几个手指放在颏下 提起下颌骨向外上方 当颈椎损伤完全不能运动时 通过提下颌法来开通气道 也可放置口咽导管 使口咽部处于张开状态 治疗要点 六 心跳呼吸骤停 建立呼吸 breathing B 气道通畅后 将耳朵贴近患儿的口鼻部判断有无有效呼吸 如仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气 以维持气体交换 对于新生儿 如无自主呼吸或为无效喘息 有自主呼吸但心率 100次 分 在80 浓度的氧吸入后仍有中心性发绀时即可进行正压通气复苏 治疗要点 六 心跳呼吸骤停 口对口人工呼吸 操作者先吸一口气 将口罩住婴儿的鼻和口 如果是较大的婴儿或儿童 用口罩住患儿口 拇指和食指捏紧患儿的鼻子 保持其头后倾 将气吹入 同时可见患儿的胸廓抬起 停止吹气后 放开鼻孔 使患儿自然呼气 排出肺内气体 吹气频率 儿童18 20次 分 婴儿可稍加快 此法适合于现场急救 建立呼吸 六 心跳呼吸骤停 复苏囊的应用 将连接于复苏皮囊的面罩覆盖于患儿的口鼻 面罩大小应该能保证将空气密闭在面部 从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻 但露出眼睛 头部伸展能保证气道通畅 婴儿和幼儿要最好保持在中间的吸气位置操作时应观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气的效果 对于足月新生儿最好采用空气而不是100 氧气开始复苏 建立呼吸 六 心跳呼吸骤停 气管内插管人工呼吸法 当需要持久通气时 或面罩吸氧不能提供足够通气时 就需要用气管内插管代替面罩吸氧 在用氧过程中 应检测动脉氧合血红蛋白饱和度 如有适当装置 应逐渐调整给氧 将吸氧浓度调到需要的最低浓度 使氧合血红蛋