ST段抬高MI和非ST段抬高MI治疗

急性冠脉综合征治疗,ST段抬高型MI和非ST段抬高型MI治疗,溶栓治疗,1 对于发病时间在12-24h内患者仍有明显的胸痛症状，或此期间ST段抬高有动态改变者（即抬高的ST段曾有时间的恢复）仍可考虑溶栓治疗2 溶栓药物，尿激酶，链激酶，重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂，以及重组组织型纤溶酶原激活剂，葡激酶3 溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：尿激酶和链激酶为非选择性的溶栓剂，对全身纤维蛋白原降解极为明显，溶栓期间常测定不到血浆纤维蛋白原含量。故在溶栓治疗后短时间内（6-12h之内）不存在再次血栓形成的可能，,对于上述溶栓治疗有效即血管再通的AMI患者，可于溶栓治疗6-12h后开始给予低分子肝素皮下注射，以预防再次血栓形成。对于溶栓治疗失败的AMI患者，辅助抗凝治疗则无明显益处。rT-PA和葡激酶为选择性溶栓剂，溶栓期间该药对全身纤维蛋白原降解作用较弱，故溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因次在溶栓治疗前后均应给充分肝素治疗。溶栓前先给予5000U肝素冲击，然后1000U/h肝素持续静滴24-48h，已出血时间延长2倍为基准，调整静滴肝素剂量,抗血小板治疗,1 环氧化酶抑制剂：阿司匹林1）冠心病患者作为长期预防性用药采用小剂量50-150mg/d2）小剂量的优点可减少不良反应外，更重要的是能最大的保持血管合成PGI2能力增加抗栓，缺点是延迟达到抑制TXA2生成的稳定状态。因此对已有明确血栓形成倾向患者如ACS，应先给较大剂量300mg/d，迅速抑制血小板激活状态，3-5天后小剂量维持治疗75-100mg/d,3）冠心病患者服用阿司匹林最高剂量300mg/d，超过此剂量未增加疗效，反而增加副反应。最低剂量不低于50mg/d2 ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定起效慢，副作用多，已被氯吡格雷取代。应早期给予氯吡格雷负荷剂量300mg，若采用早期介入治疗方案，可给600负荷，以后75mg/d维持；而对非ST段抬高ACS不论是否介入治疗，小剂量,阿司匹林和氯吡格雷联合常规治疗，至少联合应用12月。对于置入药物支架患者这种联合治疗更长。3 血小板糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)受体拮抗剂：阿昔单抗，替罗非班，依替巴肽。阿昔单抗为vi制剂，多用于冠脉介入治疗之前，特别是急诊介入治疗之前，使用方法是先给冲击量0.125ml/kg，然后以总量7.5ml维持静滴24h。以上3种均适用于ACS患者急诊PCI（首选阿西单抗），可明显降低急性和亚急性血栓形成发生率；如果在PCI前6h用效果更好。,若未PCI，可用于高危患者，尤其是心肌标志物增高，或尽管药物治疗症状仍持续患者。该药应持续用24-36h。不推荐与溶栓药常规联合用3）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫。由于其抑制血小板作用与剂量有关，口服400mg/d以上，临床有明显的抗血小板聚集作用，低于此剂量作用不强，与阿司匹林合用有协同作用,抗凝治疗,1 除非有禁忌证（活动性出血或已用链激酶或复合纤溶酶链激酶），所有患者在抗血小板治疗基础上抗凝。药物普通肝素UFH，低分子肝素LMWH，磺达肝葵钠和比伐卢定。紧急介入治疗者，立即使用UFH，LMWH或比伐卢定，保守治疗出血风险高，选磺达肝葵钠2 直接抗凝血酶药接受介入治疗非ST段抬高ACS患者，直接抗凝药比伐卢定比UFH/LMWH和GP IIb/IIIa拮抗剂效应相当，缺乏远期研究,抗心肌缺血治疗,1 硝酸酯类：常用硝酸甘油，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。硝酸甘油分片剂和针剂，前者心绞痛发作含服，后者预防心绞痛发作。对ST段抬高AMI，硝酸甘油静滴不作为常规治疗，主要用于持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作患者，下壁MI特别是合并右室MI伴低血压时硝酸甘油静滴注是禁忌的，对非ST段抬高ACS硝酸甘油静滴可作为常规治疗。,2 镇痛剂,硝酸酯类不能迅速缓解，立即给予吗啡。使用哌替啶注意呼吸功能抑制。给予吗啡后出现低血压，可仰卧或静脉滴注生理盐水维持血压，很少需用升压药。如出现呼吸抑制，用纳洛酮。有使用吗啡禁忌低血压和过敏史可选用哌替啶。3 受体阻滞剂，美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，在选择性阻断受体程度上，比索洛尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔,选择性较弱。主要用于治疗冠心病劳力心绞痛和高血压患者，开始从小剂量用起，个体化，调整患者静息心率50-60次/分。禁忌证为严重窦性心动过缓，病态窦房结综合征，AV传导阻滞，明显低血压及慢性梗阻性肺疾患和支气管哮喘。 阻滞剂在ACS治疗中的作用已被充分肯定，UA可明显改善患者症状，减少心肌缺血和AMI发生率，AMI可减少MI面积，降低AMI急性期病死率，故对于AMI目前推荐早期使用（发病24h之内），除非患者合并中重度左HF或AV阻滞，凡无阻滞剂禁忌AMI二级预防可长期服用,3 CCB,药物有硝苯地平，适用于高血压和冠心病，对血管痉挛的变异心绞痛有特效。副作用低血压，心悸头晕，双踝水肿等。地尔硫卓，适用于冠心病心绞痛，劳力型混合型或变异性心绞痛均有良好效果，副作用心动过缓，AV传导阻滞和加重左心功能衰竭。维拉帕米适用于冠心病心绞痛和快速性室上性心动过速。,其他药物治疗,1 ACEI 主要用于高血压，各原因充血HF，包括AMI伴发左心功能衰竭，心肌肥厚。副作用无痰干咳，对肾动脉狭窄可引起肾功损坏，升高血钾，特别是在肾衰同时服用保钾利尿药时，对糖尿病有降血糖作用，非特异不良反应恶心腹泻头痛疲倦皮疹。ACEI在ACS治疗中得到肯定，特别是AMI前壁心梗或AMI伴明显左心功能衰竭者，只要收缩压100mmHg应尽早（发病24h内）使用,2 降血脂治疗,药物有他汀类和贝特类他汀类副作用胃肠道不适和一过性转氨酶升高，停药后转氨酶恢复正常。极少见副作用是横纹肌溶解症，严重者急性肾功衰竭危及生命贝特类副作用胃肠道不适便秘，腹泻和消化不良，其次皮肤瘙痒，皮疹荨麻疹，也可一过性转氨酶高,ACS的介入治疗,1 ST段抬高AMI的急诊介入治疗（1）直接介入治疗，对ST段抬高AMI，应尽早急诊介入治疗，此时急诊介入治疗只做梗死相关动脉（IRA）（2）补救性介入治疗，对于溶栓治疗未通及时的介入治疗，对溶栓治疗后仍有胸痛，ST段抬高无明显回落，AMI发病时间仍在12h以内，应尽快补救介入治疗（3）溶栓再通介入治疗选择，溶栓治疗使IRA,开通TIMI2-3即为溶栓成功。当冠脉造影显示溶栓治疗达TIMI 2级，需补救介入治疗。TIMI 3级，无论IRA残余狭窄程度如何，原则上不主张介入治疗。（4）延期介入治疗：对未溶栓或溶栓未通以及错过溶栓或急诊介入治疗的AMI患者，延期介入是否有利，以及何时行介入目前尚存争议。AMI发病1w内不主张延期介入治疗。,2 无ST段抬高AMI的介入治疗,低危险组 无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血发作中危险组 伴有持续性胸痛或反复发作性心绞痛的患者 1 不伴有心电图改变或ST段下降1 mm；2 ST段下降1 mm高危组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压,对于低危组急性期可行内科保守治疗，择期行冠脉造影或介入治疗（入院48h以后）。对于中高危组行急诊介入治疗（24h之内）3 UA介入治疗首先对UA危险度分层，对UA低危组可先行内科保守治疗，择期行冠脉造影或介入治疗，对于中高危患者，若药物治疗有效，介入治疗科放在病情稳定48h后进行。若出现以下情况应行急诊介入治疗：,1 心绞痛反复发作，发作时ST段下降1 mm，药物治疗不满意2 心绞痛发作时间明显延长，超过20min，ST段持续压低，硝酸甘油不能缓解其发作3