肺及胸膜

1,第四章胸部检查,2,第四章胸部检查,概述：目的：是判断胸腔脏器的生理和病理状态。意义：准确反映触觉改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常呼吸音和啰音等，对胸部疾病的诊断具有重要意义；能收集到许多具有重要价值的资料和征象。,3,第四章胸部检查,位置与组成：胸部指颈部以下和腹部以上区域。由胸骨、肋骨和脊柱共同组成骨性支架，与肌肉、胸膜和皮肤共同构成胸廓。胸廓和横膈共同围成胸腔，分两侧和中间部，侧部容纳左右胸膜和肺，中间纵膈。,4,第四章胸部检查,检查方法:视诊、触诊、叩诊和听诊。检查环境:温暖、光线充足，充分暴露全部胸部，病人体位：坐位或卧位。检查顺序：前胸、侧胸、后胸的视、触、叩、听；（卧位病人让其坐起，重症病人取左侧卧位）。查体应尽量减少病人的体位变动,5,第四章胸部检查,第一节 胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺与胸膜第四节常见疾病的主要症状和体征第五节心脏第六节血管检查第七节循环系统常见疾病,6,第一节 胸部体表标志,7,第一节 胸部的体表标志,胸廓内含有心、肺等重要脏器，各脏器的位置可通过体表检查予以确定。标记可确定正常胸廓内部脏器的轮廓和位置、常体征的部位和范围，用于指示手术/穿刺的部位。熟识胸廓上的自然标志和人为的划线具有十分重要的意义。,8,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志二、垂直线标志三、自然陷窝和解剖学区域,9,一、骨性标志 Skeletal landmark,10,胸骨切迹,胸骨柄,胸骨角,剑突,胸骨体,11,肩胛下角,12,一、骨性标志,13,一、骨性标志,1.胸骨(sternum)：位于胸廓前正中，连接两侧肋骨和锁骨，分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分。(1)胸骨柄(manubrium sterni) 位于胸骨的上部，呈六角形。胸骨柄上缘中部为颈静脉切迹（胸骨上切迹），在成人平第二胸椎下方的椎间盘，上缘两外侧的卵圆形关节面，称为锁骨切迹，与锁骨的胸骨端相连接，下缘与胸骨体相连。,14,一、骨性标志,(2)胸骨体(corpus sterni) 胸骨的中间部分，下部的两侧与第710肋软骨连接。(3)剑突(xiphoid process) 胸骨体下端的突出部分，呈三角形，正常人长短差异很大，腹部测量肝脏大小时，正中线上即指剑突“基底（根）”部 以下之大小cm数。,15,2、胸骨角（又称Louis angle） 标志 两侧与第二肋骨软骨连接，为前面计数 肋骨、肋间隙的标志； 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界处 第五胸椎水平,一、骨性标志,16,3.肋间隙(intercostal space) 两肋骨之间的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙，以此类推。,一、骨性标志,17,一、骨性标志,4.腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角，正常-直角（70-110）正力-钝角无力-锐角其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在的区域。,18,一、骨性标志,5、脊椎棘突(processus spinosus) 后正中线上每个椎骨间后方的骨性突起。是后正中线的标志。最明显易触到的为第7颈椎棘突，为自此向下计数胸椎的标志。,19,一、骨性标志,6.肋骨(rib)： 共12对。在背部与胸椎相连接在胸前部第110肋骨与肋软骨相连，肋软骨再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11、12肋为浮肋。,20,一、骨性标志,7.肩胛下角：肩胛骨下部尖端。平第七肋骨水平相当于第八胸椎水平作为自背部计数肋骨和肋间隙的重要标志,21,一、骨性标志,8.肋脊角(costalspinal angle) 为第十二肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。,22,二、垂直线标志,23,二、垂直线标志,1.前正中线(anterior midline)为经过胸骨的正中点所划的垂直线。2.锁骨中线(midclevicular line)(左、右)为通过锁骨中心点，所划与前中线平行的直线。临床应用：判定心界大小，在前胸测肺下界、肺肝界，气胸穿刺排气时常以此线作定位标志。,24,二、垂直线标志,25,二、垂直线标志,3.腋前线(anterior axillary line)(左、右) 为通过腋窝前皱襞所作的垂直线。4.腋中线(midaxillary line)(左、右)为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。5.腋后线(posterior axillary line)(左、右) 为通过腋窝后皱襞所作的垂直线。,26,二、垂直线标志,27,二、垂直线标志,6.后正中线(posterior midline) 即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。7.肩胛线(scapular line)(左、右) 为双臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。,28,二、垂直线标志,29,三、胸部的自然陷窝和解剖学区域,30,三、胸部的自然陷窝和解剖学区域,（一）：胸部的自然陷窝1.胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷处，气管位于其后方。2.锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖的上部。3.锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，其下界为第三肋骨下缘。相当于肺尖的下部。4.腋窝：为上肢内侧与胸壁相连处的凹陷部分。,31,三、胸部的自然陷窝和解剖学区域,32,三、胸部的自然陷窝和解剖学区域,（二）解剖学区域1.肩胛上区为肩胛冈以上的区域，外上界是斜方肌的上缘。相当于肺尖的下部。2.肩胛下区为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。3.肩胛间区为两肩胛骨之间的区域。,33,三、胸部的自然陷窝和解剖学区域,34,第一节 胸部的体表标志,一突;脊柱棘突（第七颈椎棘突）三区：肩胛间区、肩胛上区、肩胛下区四窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝四角：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角七线：前正中线、锁骨中线.腋前线、腋中线、腋后线、 后正中线、肩胛下角线,35,第二节 胸壁、胸廓与乳房,36,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁 检查方法：视诊+触诊 检查内容: 静脉、皮下气肿、胸壁压痛 、肋间隙 病人体位：坐位最佳,37,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（一）静脉曲张上腔静脉或下腔静脉回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。在哺乳期，女性乳房附近的皮下静脉可较明显。检查时注意其分布部位与血流方向。分布前胸、血流向下，提示上腔V阻塞分布侧胸、血流向上，提示下腔V回流受阻,38,第二节 胸壁、胸廓与乳房,胸腹壁静脉曲张,39,第二节 胸壁、胸廓与乳房,触诊：胸腹壁静脉曲张血流方向的判断,40,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（二）皮下气肿： 肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存积于皮下组织称为皮下气肿。视诊：胸壁肿胀；触诊：手指按压皮肤，捻发感或握雪感。听诊：听诊器按压皮下气肿部位，听到捻发音。,41,第二节 胸壁、胸廓与乳房,临床意义： 1.肺、气管、胸膜受伤； 2.气胸穿刺后； 3.肺部疾病：肺结核、慢阻肺、哮喘、矽肺、肺癌等； 4.外伤-肋骨骨折； 5.产气杆菌感染。,42,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（三）胸壁压痛：正常人胸壁无压痛临床意义：炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等。胸骨压痛-白血病自发性疼痛-多发性骨髓瘤,43,第二节 胸壁、胸廓与乳房,胸壁压痛检查法,44,第二节 胸壁、胸廓与乳房,胸骨压痛检查法,45,第二节 胸壁、胸廓与乳房,胸壁挤压检查：嘱病人站立位，检查者左手置于病人背部，右手置于病人的前胸壁向脊柱方向挤压胸壁。此时，肋骨在腋中线转折点处受力最大，故该处某肋骨若出现疼痛，应疑有肋骨骨折，此方法适用于无明显外伤如剧烈咳嗽导致的肋骨骨折。,46,第二节 胸壁、胸廓与乳房,(四)肋间隙：注意肋间隙有无凹陷或膨隆。临床意义：1.凹陷: 吸气凹陷，同时伴胸骨上窝与锁骨上窝凹陷称“三凹”现象，提示呼吸道阻塞。2.膨隆:范围广：见于胸腔积液、气胸与重度肺气肺。局限性：见于胸壁肿瘤、主动脉瘤或儿童心脏明显扩大者。,47,第二节 胸壁、胸廓与乳房,二、胸廓 chest shape 检查方法: 以视诊为主，辅以触诊。 病人体位：坐位 检查内容：正常胸廓、异常胸廓,48,49,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（一）正常胸廓：双侧大致对称 呈椭圆形 前后径：横径 = 1:1.5,50,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（二）异常胸廓： 1.扁平胸（flat chest） 2.桶状胸（barrel chest） 3.佝偻病胸(rachitic chest ） 4.胸廓单侧或局限性变形 5.脊柱畸形引起的胸廓改变 6.其他,51,第二节 胸壁、胸廓与乳房,1.扁平胸（flat chest）特点：前后径横径1/2 临床意义： （1）生理性： 瘦长形 （2）病理性： 慢性消耗性疾病 如：肺结核,52,第二节 胸壁、胸廓与乳房,瘦长体形,结核病患者,53,第二节 胸壁、胸廓与乳房,2.桶状胸（barrel chest）特点：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。临床意义：（1）生理性肥胖型（2）病理性阻塞性肺气肿,54,第二节 胸壁、胸廓与乳房,桶状胸,55,第二节 胸壁、胸廓与乳房,3.佝偻病胸(rachitic chest ）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童 （1）鸡胸 （2）佝偻病串珠 （3）肋膈沟（Harrisons groove） （4）漏斗胸（funnel chest） 临床意义：佝偻病,56,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（1）鸡胸(pigeon chest) :特点：前后径横径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。,57,第二节 胸壁、胸廓与乳房,鸡胸 pigeon chest,58,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（2）佝偻病串珠(rachitic rosary)特点：胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状。,59,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（3）肋膈沟（Harrisons groove）特点：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。,60,第二节 胸壁、胸廓与乳房,（4）漏斗胸（funnel chest）特点：胸骨剑突处内陷， 呈漏斗状,61,第二节 胸壁、胸廓与乳房,漏斗胸,62,第二节 胸壁、胸廓与乳房,4.胸廓单侧或局限性变形（1）隆起 单侧：气胸、胸腔积液 局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤。（2）塌陷 单侧:与程度有关 局限:肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术,63,第二节 胸壁、胸廓与乳房,5胸廓局部突起 肋骨软骨炎有一个或多个菱形痛性较硬包块，疼痛可持续数周至数月。肋骨骨折时，骨折部位局部突起，骨摩擦音。6脊柱畸形所引起的胸廓变形 脊柱前凸多发生在腰椎。脊柱后凸多发生在胸椎，常见于胸椎结核、强直性脊柱炎、老年人、骨质软化症。脊椎侧凸见于胸椎疾患、长期姿势不正或发育畸形。,64,第二节 胸壁、胸廓与乳房,65,第二节 胸壁、胸廓与乳房,脊柱侧弯 脊柱后凸,66,第二节 胸壁、胸廓与乳房,三、乳房（breast ） 检查方法: 视诊+触诊 病人体位: 坐位、两臂自然下垂 触诊方法: 用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸 注意事项：男医生检查年轻女患，应有女护士在场陪同。,67,第二节 胸壁、胸廓与乳房,视诊：观察乳房大小、两侧是否对称；皮肤及乳房颜色，有无水肿，皮肤回缩与毛囊口开大；乳头有无分泌物及其性质等。,68,第二节 胸壁、胸廓与乳房,正常乳房： 对称半球形不 对 称：一侧增大炎症、肿瘤、先天畸形、一侧哺乳 一侧缩小发育不良皮肤改变: 红、肿、痛炎症 桔皮样水肿癌肿 回缩下陷瘢痕 肿瘤乳头异常: 回缩发育异常 肿瘤 分泌物血 性：良性乳突状瘤、癌 清或黄：慢性囊性乳腺炎男性乳房发育：见于睾丸功能不全、肝硬化、肾上腺皮质激 素分泌过多或雌激素分泌过多等。,69,桔皮样改变,70,急性乳腺炎,71,男性乳房女性化,第二节 胸壁、胸廓与乳房,72,触 诊,被检查者： 坐位； 先双臂下垂，再高举或叉腰；检查者手法： 先健侧，后患侧； 手指及手掌平置；旋转或滑动； 按照象限 左：顺时针方向 右：逆时针方向,第二节 胸壁、胸廓与乳房,73,第二节 胸壁、胸廓与乳房,内上,外上,内下,外下,触诊内容：压痛：包块： 1、位置 2、大小 3、形状 4、质地 5、压痛 6、与周围的关系 7、活动度勿忘腋窝淋巴结的触诊,检查顺序外上外下内下内上乳下,74,第二节 胸壁、胸廓与乳房,