病态窦房结综合征的进展

1,病态窦房结综合征的进展苏州大学附一院心内科汪康平,2,SAN解剖生理特点（1）,3,SAN细胞组成和特点,P细胞 T细胞名 称 起搏细胞 移行细胞位 置 SAN中央 边缘纤 维 较少 较多功 能 发放冲动 传递冲动病 变 自律性降低、丧失 传出阻滞ECG 窦缓、窦静止 窦房阻滞,4,SAN的血液供应,SAN内小动脉分布面积，8倍于心房壁小动脉，血供丰富 SAN动脉60%起源于RCA，40%起源于LCX下壁MI伴急性窦缓，提示RCA阻塞，SAN动脉是右冠的第1分支，表明梗塞位置高，面积大前侧壁MI伴急性窦缓，表明LCX近端有阻塞,5,下壁MI伴SSS,RCA主干阻塞，供血中断，乙酰胆硷释放，窦缓，HR60%Rubenstein提出，有临床症状的SSS 平均年龄在65岁,20,SSS的病程,病程长，发展缓慢，一般在10年以上早期SAN受损少，无症状/或症状轻/间歇出现症状随着SAN细胞不断，纤维组织不断，出现窦缓、SAB、窦静止,21,SSS的症状,脑供血不足的症状 头晕、反应迟钝、瞬间记忆障碍 黑蒙、眩晕（6-11%）晕厥（40-60%） 阿斯综合征 严重窦缓、窦静止、BTS,22,心电图特点（ 5 ）,23,ECG-1,窦性心动过缓 最早、最常见 占SSS 的60-80% HR多数50bpm，尤其2s，其间无P波 长间歇与窦性周长不成倍数 Holter监护中，间歇2s者占52.6% 间歇3s者占0.3% 往往伴有交界性/室性逸搏 未及时出现逸搏者，可伴严重症状,26,ECG-4,房早后代偿间歇明显延长 房早后恢复周期比基础室性周期延长， 提示SACT延长，SANERP 单个房早足以引起窦性停搏，反映SAN起搏 和传导功能均有明显障碍,27,28,ECG-5,房颤（房扑） 慢性房颤是严重SSS的基本心律之一 35%伴有房间阻滞 83%左房直径55mm 伴AVB时，心室率缓慢（30-50bpm） 房颤出现前/终止后，可有窦缓，长间歇 电击后不能恢复为窦律，或能恢复窦律，但不能维持，易复发,29,ECG-6,交界心律 伴/不伴缓慢的窦性心律 交界逸搏周期1.5s，逸搏心率100bpm，而SSS者则100bpm,35,阿托品试验-评价,阿托品试验简单易行敏感性：89%；特异性：80%单项阿托品试验阴性，不完全排除SSS，也有假阴性单项阿托品试验阳性，也不一定全是SSS，有报道： 10名运动员，阿托品试验，5名心率阿托品试验阴性者,36,SSS电生理检查（7）,37,SNRT-机理,SAN起搏功能受抑 高频刺激 细胞膜离子交换机能 延迟发放冲动 心内神经末稍 泵出Na+ K+ 起搏后间歇 释放乙酰胆碱 细胞膜电位负值 SNRT 基础周长 4相斜率 与阈值电位距离 自律性,38,SNRT-刺激方法,调搏频率自自身基础频率10次开始S1S1分级递增至文氏点、2：1阻滞点一般最适频率在130-150bpm每次刺激1min起搏终止后至少记录10个心搏有晕厥史者、SNRT过长时，应及时起搏,39,SNRT-测量方法, 自超速起搏终止的最后一个脉冲至窦性P波起点的间期为SNRT SNRT各种刺激频率所得的SNRT不同，应取其最大值（SNRT max）,40,SNRT-阳性标准, 正常值 1400ms SNRT 2000ms具有诊断意义， 严重者可达69秒， 文献报道，有长达23秒者 SNRT 交界逸搏间期，快速起搏终止后，如果为首的是交界性逸搏，未逆行激动心房，其后有窦性P波，则SNRT 交界逸搏间期,41,SNRT-阳性率, 阳性率3593%； 假阳性30% 假阴性5%。,42,SNRT与CSNRT, CSNRT=SNRT-SCL（窦性周期长度） 由于SNRT受自身心动周期影响较大，正常人也可出现SNRT延长，故应以SNRT减去SCL校正之 如SNRT 1600ms，SCL 1200ms，则CSNRT为400ms，在正常范围内 CSNRT 550ms为异常。 CSNRT敏感性为43%，特异性为96%，可使误诊减少。,43,SNRT-继发性延长,心房调搏后，第25个心动周期中有长间歇 继发性延长可能与乙酰胆碱延迟释放有关 明显的继发性延长，可发生在SNRT无延长者，可能起因于SAB 69%的继发性延长者有SAB 92%的SAB者有继发性延长 继发性延长周期，常 自发窦性周期 阿托品如能消除继发性延长，支持继发性延长起因于SAB,44,SNRT的表现形式,SNRT延长 窦性抑制，首先出现交界逸搏，JRT延长 呈交界逸搏心律 TRT 5，正常人停止刺激后46个心动，恢复至刺激前的窦性周期长度，往往 5,45,SNRT的评价,SNRT是反应SAN对超速刺激的反应性敏感性和特异性较差SNRT延长，SAN病变可能是器质性或功能性注射阿托品后 SNRT缩短，属迷走神经张力影响 SNRT延长，系A-S传导改善，A-S传入阻滞消失，SAN抑制更为明显,46,SNRT的影响因素,SNRT延长 自身心率慢，SNRT长； 起搏频率快，正常人影响甚微，SSS者，在一定范围内，随起搏频率增加而延长； 起搏时间长，SNRT可随起搏时间延长而延长； 迷走张力高，SNRT长。,47,SNRT的影响因素,SNRT不延长 起搏频率未足以抑制SAN的自律性； 起搏时间不够； 由于A-S传入阻滞所致，但SNRT max可避免 传入阻滞所致的虚假结果； 最后一个脉冲发生窦折返； 情绪紧张，交感神经张力亢进； SAN无自律性降低，仅为SAB。,48,49,动态心电图检测对SSS的诊断价值,（1）Holter可记录最快、最慢心率，了解长间歇的性质、次数和程度；可确定症状与心律失常之间的相关性，发现伴随心律失常的类型。（2）可提高SSS的检出率，如Reiffel等观察51例窦缓患者，Holter检出SSS 20例，而常规ECG仅6例。（3）可区别良性窦缓，抑或SSS，如长跑运动员清醒时心率可慢至34bpm，睡眠中为31bpm，而无症状。,50,Holter提供SSS的诊断线索,24h总心搏数2.0s伴SAB/BTS/双结病变,51,SSS类型（ 8 ）,52,SSS-类型,单纯SAN病变（A型） （1）严重而持久的窦性心动过缓，HR50bpm， 尤其是 2.0s,53,SSS-类型,慢-快综合征（B型）（1）在上述各种过缓型心律失常的基础上，出现下列心律失常之一： 阵发性房颤 阵发性房扑 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速（2）快速型心律失常：当阵发性心动过速发作终止时，在恢复窦性心律之前，出现长间歇（3）慢性房颤之前，有明确窦性心动过缓史,54,SSS-类型,双结病变（C型）（1）交界逸搏间期2.0s；（2）交界心律 35bpm；（3）交界心律伴AVB；（4）房颤心室率4050bpm(除外药物影响)（5）阿托品静脉注射2mg后，交界逸搏频率50bpm；（6）文氏点90bpm。（7）出现室性逸搏心律，频率25bpm,55,SSS诊断（ 9 ）,56,临床表现动态心电图电生理检查,57,窦缓,58,1400ms 43bpm,59,窦房阻滞,60,61,950ms,950ms3=2850ms,p-p间隔均为950ms，长间歇为短周期的3倍，为2850ms，提示SAB为型,62,1120ms,2240ms,63,窦性静止,64,65,窦性静止长达24sec,66,67,慢快综合征,68,69,窦缓44bpm 窦静止6.1sec 交界逸搏 短阵AFL 停搏5sec