如何使机械通气患者睡的更好

如何使机械通气患者睡的更好？,王志栋 2015-07徐州市中心医院 重症医学科,目录,睡眠剥夺影响机械通气患者睡眠的因素改善睡眠质量的对策,睡眠剥夺,什么是睡眠剥夺？如何评价患者睡眠质量？对ICU机械通气病人有那些影响？,什么是睡眠剥夺？,睡眠剥夺：由于某些因素导致睡眠时间被迫减少，睡眠质量降低危重病人由于本身病情危重、较多侵入性的操作和治疗、特殊的病房环境等原因导致睡眠问题尤为突出更先进的治疗更多的实施，但过多的医疗护理操作行为是导致ICU患者睡眠剥夺的重要原因。已经严重影响了患者的疾病恢复，必须引起医护人员的重视,1.Dale M, Needham J.Sleep deprivation in critical illness:its role in physical and psychological recovery J.Int Care Med,2012,7(2):97-111.,如何评价患者睡眠质量？,客观评估方法多导睡眠描记术(PSG)：是评估睡眠的金标准PSG监测除脑电图外，应包括心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度以及阴茎海绵体肌容积等10余个通道的生理信号微电脑对有关讯号进行收集、整理和分析，即构成多导睡眠图所提供的有关数据,如何评价患者睡眠质量？,客观评估方法多导睡眠描记术(PSG)：是评估睡眠的金标准活动记录仪：佩戴在手腕上能感知并记录患者的活动信息软件以此分析睡眠评价指标 脑电双频指数(BIS):通常评估麻醉深度现也有研究用来评估ICU患者的睡眠状况,如何评价患者睡眠质量？,主观评估方法患者自评量表：Richards Campbell睡 眠 量 表(RCSQ) ，睡眠状况自评量表(SRSS)护士评估法:直接观察法，即护士观察ICU患者的睡眠时间并进行评价护士使用RCSQ量表评估ICU患者的睡眠，既可避免患者自评时由于理解问题导致的偏差，又可补偿直接观察法的不足,对ICU机械通气病人有那些影响？,对免疫系统的影响 对认知和情感的影响对交感神经系统的影响对呼吸系统的影响,对ICU机械通气病人有那些影响？,对免疫系统的影响 睡眠剥夺能影响人体细胞和体液免疫 , 使细胞因子的产发生改变。睡眠剥夺后,患者体内自然杀伤细胞和淋巴细胞的杀伤活性可降低50%,皮质醇维持在较高水平,机体处于一种高分解代谢状态,从而导致患者的免疫功能下降、伤口愈合延迟、感染风险增加,最终导致住院时间延长,对ICU机械通气病人有那些影响？,对认知和情感的影响睡眠障碍可导致患者认知能力下降和情感顺应性障碍。受到睡眠缺失的影响,可导致认知下降、反应迟钝和学习能力降低等;即使对于健康者,长时间的睡眠剥夺也会导致个体出现感知扭曲和幻觉。在情感顺应性方面,睡眠障碍还会引起谵妄、戒断症状、抑郁等,对ICU机械通气病人有那些影响？,对交感神经系统的影响睡眠剥夺能降低患者的疼痛耐受 , 增加交感神经中枢疲劳, 致使患者需使用大剂量的药物来止痛 , 而药物的使用又加重了患者的睡眠障碍 , 从而导致恶性循环 。睡眠剥夺能引起交感神经兴奋 , 导致夜间高血压; 也可增加血液中儿茶酚胺的水平, 患者变得易怒; 同时血液中儿茶酚胺水平增加能引起心律失常和加重 心力衰竭 , 甚至会导致患者死亡,对ICU机械通气病人有那些影响？,对呼吸系统的影响睡眠剥夺也会影响患者肺机械力学和呼吸肌。由于化学体反应迟钝,降低了患者机械通气时和拔管后呼吸系统对呼吸负荷的代偿能力,因此会出现高碳酸血症和低氧通气反应,最终导致气体交换异常。另一方面，呼吸暂停和低通气造成的氧供不足导致患者躁动，又进一步加重睡眠剥夺,目录,睡眠剥夺影响机械通气患者睡眠的因素改善睡眠质量的对策,影响机械通气患者睡眠的因素,外界因素环境因素护理操作机械通气药物自身因素疾病因素心理因素,外界因素-环境因素,噪声报警声电话声医务人员交谈声 持续光照,国际噪声协会建议的噪声白天不超过45dB傍晚不超过40dB夜晚低于20dB,1中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南(2006)J.中国危重病急救医学2006,18(7):387-388.,外界因素-护理操作,护士执行夜间护理操作43.9%的患者认为变换体位干扰睡眠40.9%的患者定时向其提问以判断意识，这一行为也严重扰乱了睡眠护士对睡眠知识缺乏了解和重视ICU患者治疗的特殊性和连续性,1.Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, et al. Effects of propofol on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: a physiological study. Intensive Care Med 2012; 38:1640-1646,外界因素-机械通气,人机同步性通气模式参数通气效果相关(报警)声光电,Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al. Effect of daily sedative interruption on sleep stages of mechanically ventilated patients receiving midazolam by infusion. Anaesth Intensive Care 2011; 39:392-400,外界因素-药物,镇静镇痛药苯二氮卓类强心药三环类抗抑郁药抗惊厥药,Dimsdale JE1, Norman D, DeJardin D, Wallace MS.The effect of opioids on sleep architecture.JJ Clin Sleep Med. 2007 Feb 15;3(1):33-6.,自身因素,疾病相关因素疾病严重程度疼痛舒适度的改变谵妄等相关精神障碍,自身因素,心理因素焦虑抑郁恐惧,目录,睡眠剥夺影响机械通气患者睡眠的因素改善睡眠质量的对策,改善睡眠质量的对策,睡眠评估在ICU应常规进行多导睡眠描记术(PSG)：是评估睡眠的金标准护士使用RCSQ量表评估ICU患者的睡眠更佳科学方便的方法？,改善睡眠质量的对策,提高ICU睡眠的重要性的认识ICU医护人员忽视了医疗活动、噪声、光等环境因素对患者睡眠的影响只有认识，才能重视，才会改变,改善睡眠质量的对策,使用耳塞来减少噪音的影响改造环境 昂贵创造环境 简便、有爱,改善睡眠质量的对策,集中护理操作，降低不必要的护理干预，可改善睡眠40次6% 2-3小时,改善睡眠质量的对策,尽最大可能保证患者舒适倾听诉求减少疼痛满足需求和偏好,改善睡眠质量的对策,通过改变呼吸机的模式提高患者睡眠质量控制通气模式 人机对抗不合理参数的设置 呼吸费力新的机械通气模式临床实施（神经调节辅助通气：采用膈肌电信号来反映呼吸中枢驱动，有效的利用患者自身生理反馈系统来调节通气，实现了呼吸中枢驱动的床旁监测和人机同步，引领机械通气技术进入“神经趋控”的时代）,改善睡眠质量的对策,屏蔽患者，避免患者目睹死亡传统观念 避讳一个重症患者看到别人死亡，感觉到自己的死亡更加接近，以致不敢入睡,改善睡眠质量的对策,药物是作为ICU内促进睡眠的常用干预方式镇静镇痛药物，可能还出现一些副作用，如谵妄降低疼痛和焦虑的药物能促进放松，能改进睡眠口服褪黑素可提高睡眠质量,改善睡眠质量的对策,精油