2016年卫生工作自检自查报告

1 / 82016 年卫生工作自检自查报告年初以来在各级党委政府的正确领导和直接关心支持下，我院领导班子团结务实，开拓创新，深刻学习和领会党的“十八大”精神，按照省、市、县有关深化医药卫生体制改革的文件精神，全面掌握医药卫生体制改革的核心理念：坚持公共医疗卫生公益性是贯穿整个医改始终的主线，把握住这一点就把握了医改的基本方向，坚持“保基本、强基层、建机制”的工作思路；继续以深化医药卫生体制改革为主线，加强卫生基础设施建设，强化公共卫生服务功能，落实各项惠民政策，促进基本公共卫生服务均等化；提高医疗服务质量，深化卫生人事制度改革，改进和加强党的建设，切实保障人民群众身心健康促进卫生事业又快又好发展；全面贯彻落实国家基本用药制度；健全基层医疗卫卫生服务体系建设。进一步贯彻执行曲靖市乡镇卫生院服务评价体系以及“三好一满”活动，以卫生工目标责任书的标准开展工作，全面提高了医疗护理质量，改善了就医环境，构建和谐医患关系迈出了坚实的步伐，使我院卫生工作取得很大成绩，现在自查自评如下：一、医院管理 应得分 17 分，自评分：分1、健全医院管理体系。院长、书记负责医院的全面工作，政治思想教育及医德医风工作，业务副院长主2 / 8抓医疗、护理、中医工作，防疫保健副院长主抓防疫保健、公共卫生工作。医院健全院务会制度，每周定期召开院务会一次，特殊情况及时召开院务会议研究有关事宜，并有会议记录。自评分：2 分。2、严格按照有关规定组织落实国家及省市安排的基础设施建设项目资金，严格做到专款专用，按时投入使用，不存在挪用及未按时投入使用的情况发生。自评分：3 分3、各项制度进一步健全（1）结合医院实际情况，建立健全了可行便于操作的医院工作制度，规范了各类人员的岗位职责，各项技术操作规范化、科学化，职工进修、学习制度完备具有可实施性。自评分：1 分。（2）大型设备建立了完整的档案，由专职人员管理和使用，检查登记全面，维修有记录。自评分：1 分。（3）物资药品全部实施政府招标采购，药品库存量严格按照卫生局的要求管理，药房、库房及相关财务报表相符，没有出现过期药品。自评分：分。4、认真学习贯彻执行卫生局召开的各种会议精神或文件、通知并落实到位。按要求在规定时间内完成各种上报资料、报表、名册。自评分：2 分。5、年初有计划，年终有总结。自评分：1 分。3 / 86、职工进修和学习有计划，有登记，签订了合同并上报卫生局审批。积极组织参与与开展业务和卫生法律法规的学习共 8 次。自评分：2 分。7、继续加强医院质量管理。认真贯彻执行乡镇卫生院医疗服务评价体系 ，在全院开展医疗安全自查自纠工作，使医疗医疗安全防范工作有组织、有措施、有检查，发现问题有整改意见，对于发生的医疗事故及时上报、处理并总结，严格追究责任到人。自评分：分。二、医院、护理、药品、医技管理工作。应得分 43 分，自评分：分1、设立了兼职质控组织，有兼职人员负责医、护、药、技工作，落实措施有记录，每日检查一次，每月检查一次各科室的记录。自评分：分。2、各临床科室有医护交班报告，有记录，医学术语描术基本准确。自评分：2 分。3、建立了疑难病及死亡病例讨论制度、查房制度。自评分：2 分。4、病历书写基本符合要求，基本规范。病历书写基本能在 24 小时内完成，病历合格率达 95%以上；由于病人较多，无法给所有临时输液病人书写入院志及详细记录阳性体征。各科室能够在规定的时间内及时上交病历，使出院病历做到了统一归档。自评分：6 分4 / 85、门诊处方书写基本按处方管理办法要求书写，处方合格率达 95%以上。自评分：2 分。6、护理工作有计划和总结，护理人员操作时严格穿戴衣、帽、口罩。设有护理质量兼职管理人员，建立了差错事故登记报告、查对、执行医嘱、消毒隔离、交接班、急救药品管理、病房管理、治疗室、注射室、手术室等管理制度，由护士长负责全面实施。自评分：分。7、基本能正确书写五种护理表格，合格率达 95%。自评分：分。8、建立了无菌技术操作检查制度，定期和不定期检查，每月大检查一次，不定期突击检查，发现问题及时纠正并处理，有记录。自评分：2 分。9、护理技术操作符合规程、常规器械消毒灭菌符合要求，各科室治疗室、注射室、手术室、浸泡液有药品和浓度、更换时间、有签名，消毒包邮标签和时间，全部使用一次性针管，100%达到一人一针一管。一次性用品用完后严格按照要求处理。自评分：2 分。10、供应室、治疗室、换药室、手术室、分娩室严格定期开展空气、物表消毒，有监测结果、有记录。加强医护人员手卫生管理，大多数掌握“六步”洗手法。自评分：1 分。11、全面推行“优质护理服务示范工作” 。 自5 / 8评分：分。12、我院按照我县中医适应技术推广项目实施方案展开工作，中医工作开展良好，能够较好开展针灸、推拿、拔火罐等多项中医适应技术。自评分：2 分。13、中药饮品严格做到五无（无串斗、无虫蛀、无霉变、无灰尘、无劣药） 。自评分：分。14、严格药品入库验收制度。库房药房的药品实行分类管理，建立了差错和报废登记制度。自评分：2 分。15、制定本院抗菌药物专项整治实施方案，抗菌药物应用合理分。16、剧毒麻醉、精神药品管理符合要求，严格执行相关的法律法规。自评分：分。17、加强医务人员的“三基” （基础理论、基本知识、基本技能）训练，培养“三严” （严格要求、严格组织、严谨态度） 。自评分：2 分。18、认真落实单病种付费。按要求做到单病种付费工作。自评分：3 分。三、教学科研及农村卫生工作。应得分 10 分，自评分：分。1、组织乡医到我院实行基本知识培训。规范诊疗技术操作，规范用药，指导工作。自评分：分。6 / 82、多次到村卫生室检查指导工作。自评分：分。3、加强以全科医师为主的监基层人才队伍建设，组织卫生技术人员积极参加中医类别全科医师转岗培训和县级临床技术骨干培训。自评分：1 分。4、积极推广适应技术，鼓励职工撰写论文。自评分：分。5、以开展老年人健康体检为契机创造性地开展了巡回医疗 6 次，出动人员 158 人次，出动车次 16 次，就诊病人 2645 人才。自评分：3 分。四、加快健全新型农村合作医疗体系。应得分10 分，自评分：9 分严格执行 2016 年*县新农合乡级定点医疗机构考评标准。自评 9 分。五、巩固完善基本药物制度。应得 5 分，自评分：5 分1、村卫生所 100%配备和使用国家基本药物，我院非基本药物严格未超过国家和省补充基本药物品种的10%，非基本药物品种用量未超医药全部药品销售总金额的10%，年初有工作计划，年终有工作总结。自评分 3 分。2、我院使用的 10%非基本药物全部在省级网络平台集中采购，统一配送，按要求编制药品集中采购计划。7 / 8自评分 1 分。3、我院使用的基本基本药物及 10%非基本药物六、党风廉政建设与医德医风建设工作。应得分 5 分，自评分：分1、扎实深入的开展“三好一满意”活动，有活动方案及落实。自评分：1 分2、党风廉政建设与医德医风建设有计划，由党支部组织实施，由书记全面负责落实对新分工的职工进行岗前教育制度，并制定管理措施。新到人员全面轮岗，熟悉医院各科室内部运行情况，为以后进入科室工作奠定基础。自评分：1 分。3、建立了群众监督制度，设立意见箱；向群众征求意见，疏理意见，制定整改措施。自评分：分。4、廉洁文明行医，以病人为中心，提供优质服务，做到合理用药、合理检查、合理收费。自评分：1 分。七、财务管理。应得分 5 分，自评分：分1、严格落实国家财经管理制度。自评分：1 分2、绩效分配制度相对完善，按照分配方案严格执行。自评分：分3、严格落实药品、医疗设备政府采购政策。自评分：2 分八、医院后勤管理。应得分 5 分，自评分：分8 / 81、建立了保洁制度及实施措施，有专人负责。自评分：分。2、院容院貌整洁，做好了医院的美化绿化工作。自评分：