前列腺癌诊治指南

中国前列腺癌诊治指南,PC诊治指南诊断篇,DREB-超结节,PSA升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。45岁有家族史PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区,PC诊治指南治疗篇,低危 中危 高危PSA (ng/mg) 410 10.120 20GS 6 7 810Stage T2a T2b T2c,将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后,前列腺癌危险因素分析,低危、中危前列腺癌治疗(StageT2b, PSA20, GS7),低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),内放疗 (Brachytherapy),内分泌治疗(HT),体外放疗（EBRT）,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗入选标准：,GS6，no GS pattern 4Positive core3clinical stage or = T2 PSA level was 20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,联合治疗 根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT） 新辅助内分泌治疗+根治术（ NHT+RP） 内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）,局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USAThe Oncologist 2005;10(suppl 2):1822,Clinical trial,临床T3期 (cT3) : 符合其它根治条件,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),根治性治疗？,高危前列腺癌治疗,Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancerBrett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治疗,1983-2003年5182例前列腺癌根治其中176例为cT3期,64例（36%）NHT+RP112例（64%）RP,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治疗,平均随访6.4年,92 (52%)例无复发 预计10年无复发约44% 对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似,Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer in the PSA era: 15-year outcomesJohn F Ward et al. Rochester, MN,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,1987-1997年5,652前列腺癌根治术其中842例cT3,术后病理证实1/4过度诊断 (cT2)78%病人给予辅助或补救治疗,高危前列腺癌治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,中位随访10.3年(1月16.7年),肿瘤特异生存率：5年95%，10年90%，15年79%,并发症和尿控率：cT3组与cT2组无差异,高危前列腺癌治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,作者们认为：根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似。新辅助治疗能提高疗效,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,国内专家共识:新辅助治疗+根治性治疗 (可选择),新辅助治疗+根治性治疗: cT2c cT3,高危前列腺癌治疗,新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP） 新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP） 新辅助化疗+根治术（NCT+RP） 新辅助治疗+根治性放疗 (NHT+RT or EBRT),局部进展前列腺癌治疗（cT3）,新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？) （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic） 3个月与8个月比较研究,切缘阳性率：3个月23% vs 8个月12% （P=0.0106),3个月与8个月比较研究结果（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）,总生存率：3月与8月无差异生存率：PSA20ng/ml 8月优于3月,根治术切缘阳性： 辅助内分泌治疗（RP+HT） 辅助体外放疗（RP+XRT）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实为T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,内分泌治疗（HT） 体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT）,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能,最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 抗雄药物,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,间歇内分泌治疗 (IHT)： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml,体外放疗,放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,淋巴结转移治疗 早期内分泌治疗 观察等待？,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB） 预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、VD）,高危前列腺癌治疗,放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,PC诊治指南随访篇,治愈性治疗后随访,随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔,内分泌治疗后随访,随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查,随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,根治术后复发的治疗 等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发,临床复发的评估：生化复发骨扫描、CT/MRI 检查阳性临床复发状况的评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移,放射治疗后复发的诊治,放射治疗后复发的治疗,等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离放射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、MAB、IHT,激素非依赖前列腺癌治疗,激素非依赖PC的治疗篇,激素非依赖PC的概念: 雄激素非依赖PC (AIPC) 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效， 称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌 (HRPC) 对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌,激素难治性(HRPC)的定义: 血清睾酮达去势水平（50ng/ml） 间隔两周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移