2015-12-02护理感染组检查反馈

2015年1-10月医院护理感染管理院内追踪检查汇报詹世斌2015年12月2日,Page 2,目录,Page 3,检查人员组成,詹世斌,组长,张丽,李娅萍,陈天琼,刘锐,李文波,罗健宁,普彩珍,Page 4,检查基本情况,护理院感组条款189项，,其中核心条款13条,访谈155人次,访谈23个部门,医院评审现场评价检查工作量统计表,检查组对传染病疫情网上上报检查,检查组检查护理文书,检查组访谈护士,检查组对科室急救药品及高危药品检查,检查组对科室设备仪器检查,检查结果及得分情况,追踪检查结果护理方面,追踪检查结果院感方面（1）,追踪检查结果院感方面（2）,二、检查中的亮点,亮点,1、各科室人员积极配合检查，态度端正，积极配合。2、多数科室备查资料完善、齐全。3、在“患者身份识别、危急值、手术安全核查、输血不良反应处置、三管检测、血液贮存、运输管理与核查、医疗废物处理点管理”等核心条款项目中，管理完善，记录齐全。各科室相关人员对相关制度知晓率高，在日常工作处理得当。,亮点,4、2015年1-10月护理11项质量控制指标均达标（95%）;5、各科室对职业暴露相关制度及处置流程知晓率高；,三、存在不足,共性问题,大多数科室手卫生依从性低，六步洗手正确方法不熟练。手卫生依从性从高到低的科室依次是：麻醉科 100% 、 血透室100%、 口腔科100%、 ICU 100%、 供应室 86% 、 眼科83%、 门诊导医台 82% 、 骨科 81%、急诊科80%、呼吸消化内科79%、 神经内科 79%、药剂科 77%普外科 76%、感染性疾病科75%、放射科 75%、妇产科 74%心内科 71% 、儿科 71%、功能科 70% 、检验科70%。,共性问题,各科室根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务等相关条款，除导医台、ICU、麻醉科、血透室、骨科、供应室、五官科、药剂科、后勤外，其余科室对“传染病防治知识”知晓率低 ，痕迹资料管理不完善。 各科室在医疗废物未按规范放置医疗垃圾，医疗垃圾登记本不完善。,共性问题,多数科室未进行院感培训，无记录。特别是在感染性疾病科等重点科室尤为明显。 所有临床科室对多重耐药管理措施不规范，培训不到位，特别是在ICU、普外科、骨科等易发生多重耐药的重点科室中医护人员对相关知识知晓率低。,共性问题,在访谈多数科室中医护人员对优质护理、责任制护理具体措施落实不到位。护理质量不理想，患者安全存在隐患。 主要表现在护理技术操作合格率低、护理文书书写质量差、急救物品完好率、常规器械无菌使用率未达到100%，缺少手卫生依从性的部门合作。“三基”培训不到位，掌握情况不佳。不良事件根因分析不到位，科室未组织讨论，无成因分析。,感染性疾病科穿脱隔离衣不正确。 现场查看防护用品的储备，隔离衣有破损情况现场抽查新进岗护士洗手，洗手步骤不正确、时间不掌握。科室预防多重耐药菌感染措施无培训学习资料，落实不到位。,四、整改意见,院感方面,1、进一步加强手卫生工作，特别需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。2、进一步加强重点部门和重点环节医院感染管理，严格消毒隔离，努力做好手卫生，努力避免交叉感染。3、进一步加强多重耐药菌监测，及时筛查督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消毒、手卫生工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。,院感方面,4、继续做好目标性监测，对呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染进行高危因素干预，努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染。5、做好职业暴露的预防和控制工作，特别针刺伤的预防和针刺伤发生后的规范处理；加强对使用后的针头管理，努力避免针刺伤的发生。,护理方面,6、护理部加强监督管理，不定期下科室进行抽查，对查到问题严格给予限期整改，并在限期中监察整改进度，到期严格效果评价。7、定期组织职能部门联合检查，对感染管理、手卫生依从性的管理与感控办相联合，共同督促检查，对检查结果及时反馈并针对结