胸腺瘤091012

胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗,北京肿瘤医院危重症医学科杨 勇,胸腺瘤概述,最常见的纵膈肿瘤（20%）发病高峰年龄40-50岁潜在侵袭性（恶性？）副瘤综合症,诊断,临床表现 全身症状 重症肌无力(MG，15%) 红细胞发育异常(PRCA,5%) 丙种球蛋白减少症(HGL,5%) 甲状腺炎、SLE 局部症状 5060无症状 胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、horner 综合症 声音嘶哑、肢体偏瘫麻木 胸腔积液、心包积液,前上纵隔，多在45胸椎水平。呈一侧生长，边界较清。瘤体较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。,诊断,影像学特点,影像学特点,胸腺瘤,影像学特点,侵袭性胸腺瘤,影像学特点,WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）,胸腺瘤的Masaoka分期 (1981),不同期别胸腺瘤生存情况,治疗原则,治疗原则,胸腺瘤合并重症肌无力,15%胸腺瘤同时合并MG；MG中50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；手术行之有效；少数病人术后MG加重，可出现危象；,重症肌无力（MG）,神经-肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性,神经肌肉接头,重症肌无力（MG）,部分或全身骨骼肌易于疲劳活动后加重，休息后减轻晨轻暮重,临床特征,临床表现,首发症状 眼外肌无力,上睑下垂斜视&复视眼球运动受限瞳孔括约肌不受累,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难, 进食经常中断,转颈、抬头困难,90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,临床表现,临床表现,肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,诊断,疲劳试验（Jolly试验）: 重复活动后，受累肌肉肌无力明显加重(+)AChR-Ab滴度测定: （0.5nmol/L）敏感性88%, 特异性99%抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明(neostigmine)试验: 12mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, (+) 腾喜龙(tensilon)试验: 10mg+注射用水稀释至1ml, 先 2mg i.v, 如可耐受;30s内再 8mg i.v，30s内肌力改善, 持续约5min为(+)4. 神经重复电刺激检查: 低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经,AP波幅递减10%以上为(+),药物治疗,抗胆碱酯酶药对症治疗,药物治疗,1.抗胆碱酯酶药,药物治疗,皮质类固醇病因治疗,适应症： 抗胆碱酯酶药反应较差； 胸腺切除术后；,副作用： 用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体化治 疗； Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等,药物治疗,2. 皮质类固醇,中剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转（约1-3月），逐渐减至维持量(隔日515mg/d)，维持量约2-5年。,大剂量激素冲击序贯疗法:甲强龙（1000mg,3d） 地塞米松（20-10mg,14d） 强的松（60-80mg, qd),维持量时，隔日用药副作用明显减轻。,反复发生危象&中剂量泼尼松不缓解,药物治疗,3.免疫抑制剂病因治疗,适应征： 1. 胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显 2.皮质类固醇依赖，疗效不持续患者 3.伴肺结核 、 溃疡病和糖尿病的MG患者,副作用：骨髓抑制, 易感染应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用,药物治疗,4. 血浆置换病因治疗,疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象,药物治疗,5. 免疫球蛋白病因治疗,剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解,手术治疗,手术治疗, 0.50nmolL为异常（80）术前用药 抗胆碱酯酶药物：溴吡斯的明 60120mg, 3 4次/d,口服. 手术开始前肌注新斯的明1.5mg和阿托品 0 .5 lmg 。 适量激素: 泼尼松 60mg ,分3 4次/d,口服。2周后减量至每 天 510mg。 适度补钾：血钾水平4-4.5mmol/L；,围手术期注意事项,麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸抑制）降低肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。抗菌素：四环素（金霉素）、氨基糖甙类（链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等,感染妊娠月经期, 精神创伤, 过度疲劳,避免使用的药物,MG加重诱因,围手术期注意事项,术前确切评估，药物改善症状； 手术时机（症状最轻）,术中慎用麻醉相关药物膈神经保护,术后慎重拔管，呼吸道通畅预防感染及危象,危象处理,危象（crisis）,患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因,肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状。,鉴别危象类型是抢救成功的关键,危象处理,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复,危象处理,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重,危象处理,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用