强迫及相关障碍标准变化

强迫及相关障碍 -从DSM-IV 到DSM-5的变化要点沈鑫华,DSM-5 最突出的改变,不再使用5轴诊断系统重组了各章节的结构新的诊断修改的诊断,DSM-IV的5轴诊断方法,精神障碍的定义(mental disorder),精神障碍是一个综合征，是以个体在认知、情绪调节或行为上出现临床显著的异常为特征，它反映了潜在精神活动在心理学、生物学或成长发展过程中的功能失调精神障碍往往会导致社会、职业或其他重要活动的明显损害或失能（disability）对普通应激源或丧失（如亲人死亡）的反应如果是可预见或与文化相关的，不是精神障碍。社会偏离行为（如表现在政治、宗教或性等方面的异见）与冲突，尤其主要体现在个体与社会之间的冲突，不是精神障碍，除非这种偏离或冲突是因为上述个体的功能失调所致。,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, 5th Edition, APA, 2013,分类的原则,先天性的证据相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露相同性的证据相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程，以及症状的一致预测性证据相同的临床病程和治疗的效果DSM-5疾病归类所采纳的最重要标准是：临床一致性（即根据病程和疗效）,DSM-5的新增分类强迫及相关障碍,强迫及相关障碍是DSM-5中一个新的分类，这反映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度与临床应用上都是彼此相关的包括: 强迫障碍（强迫症）躯体变形障碍储藏（囤积）障碍拔毛症揭皮（揭痂）症物质/药品导致的强迫及相关障碍由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,强迫及相关障碍疾病种类的变化,新增4种疾病贮藏(囤积)障碍揭皮症(揭痂症)物质/药物引起的强迫及相关障碍其它医学情况引起的强迫及相关障碍拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,强迫症定义,DSM-IV具有强迫意念或强迫行为DSM-5A.具有强迫意念或强迫行为，或两者皆有,DSM-5强迫障碍的诊断标准,具有强迫观念或行为，或两者都有强迫观念的定义如下两者：反复、持续的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在大多数患者引起显著的焦虑或苦恼患者企图忽视或者压抑这些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行动来中和它们（例如，通过进行一种强迫行为）强迫行为的定义如下两者患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的重复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； 这些行为或精神活动的目的在于预防或减少焦虑或苦恼，或预防出现某些可怕的事件或情景；然而这些行为或精神活动与打算中和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了 注：儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,强迫症强迫意念,DSM-IV具有强迫意念或强迫行为强迫性意念(Obsession)定义为(1)、(2)、(3)和(4)（1）反复而持续的想法、冲动或表象，某些时候可以认为是闯入的，不合宜的，并且造成显著的焦虑和痛苦（2）此思想、行动或表象不仅仅是针对现实生活问题的过度忧虑而已（3）本人企图忽视或压抑这些想法、冲动或表象，或企图以某些其他想法或冲动来将其抵消（4）本人能理解这些强迫性想法、冲动或表象是自己心中所产生(而非如想法插入般由外界所强加）,强迫症强迫行为,DSM-IV具有强迫意念或强迫行为强迫性行为(Compulsions)定义为(1)和(2)1.重复的行为(如洗手、排序、检查)或精神活动(如祈祷、计数、重复默念字句)，此人感受这是反应于一种强迫意念或依据某些必须严格遵守的规则而必须执行2. 此行为或精神活动是为了避免或减少痛苦、或避免某些可怕的事件或情景；然而这些行为或精神活动与所欲抵消或避免的事物之间，不是没有现实途径的关联性，就是程度上明显的太过分,DSM-5强迫障碍的诊断标准,B这些强迫观念或强迫行为是费时的（例如，每天花费1小时以上），或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重要的功能。C强迫症状不是由于物质的的生理效应（如物质滥用、某药物）或其他躯体问题导致的D病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释 （例如：广泛性焦虑的过度焦虑；躯体变形障碍对外貌的先占观念；储藏癖专注于储藏；拔毛癖专注于拔毛；揭皮癖专注于揭皮；刻板型活动障碍的刻板活动；进食障碍的仪式化进食行为；物质滥用及成瘾患者的物质滥用和赌博；疑病症对生病的先占观念；性欲倒错专注于性欲或性幻想；冲动控制障碍的冲动；抑郁症的内疚；精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想的先占观念，全面发育障碍谱系的重复动作等）,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,强迫症自知力的引入,DSM-IV在此疾病病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过渡或不合理的DSM-5强迫症病人对于强迫性意念或行为的自知力不再是诊断必须的 上述的标准B已删除 自知力被引入，范围从自知力好到自知力完全缺失,DSM-5强迫障碍的诊断标准,标注：自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的。自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的标注：抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,强迫障碍的变化,强迫定义中“impulse冲动”改为“urge渴望”“inappropriate不适合”改为“unwanted 不需要的”(不同的文化对不适合的定义不一致)“造成显著的焦虑或痛苦”改为“大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦”“自知力”标注内容增多包括自知力好/良好、自知力差、无自知力/妄想性信念增加“抽动相关”的标注针对当前或者过去有“抽动”病史的患者共病抽动具有重要的临床意义无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,关于变化的深入解析,患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的DSM-4中“过度”和“不合理”未进行定义，且可操作性差，可有不同的理解含义有些患者缺乏自知力(DSM-4对“自知力不良”有作说明)“自知力不良”标注内容扩大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性强迫观念等更好地区分患者对强迫的认知情况类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏(囤积)障碍妄想强迫症不再属于精神病性障碍，而是纳入“自知力不良”标注范围中,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,躯体变形障碍 (Body Dysmorphic Disorder),诊断特征 反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见 各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍（躯体型）。DSM-5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失/妄想观念型,DSM-5纳入贮藏(囤积)障碍的原因,美国和欧洲的数据显示，有临床上很显著的贮藏(囤积) 的发病率约为2-6%，男性发病率更高大多数囤积者(超过80%)不符合OCD诊断标准，也不符合其他的OCD临床显著症状大量研究显示囤积和 OCD不同，如SRIs与ERP治疗的疗效差有证据显示贮藏(囤积)障碍是一个独立的诊断，而且作为一个独立的诊断也具有临床实用意义它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼具有某些神经生物学的相关性，而且临床干预可能是有效的,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,囤积症(Hoarding Disorder),攻击,性,重复性仪式,躯体,宗教,计数,排序和整理,检查,对称,囤积,污染,清洁,囤积和收集,强迫意念 强迫行为,黑线表示两组间的相关系数大于等于0.60.实线代表两组间的相关系数大于等于0.40.虚线表示一组内的相关系数大于等于0.40.,(James F. Leckman, et,al. Am J Psychiatry 1997; 154:911917),DSM-5纳入揭皮症(揭痂症)的原因,在成人及青少年，年患病率约为1-2%，女性比男性常见，约为10:1可导致严重的医疗并发症，如感染、病变、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病诊断具有强有力的诊断效度与临床实用性,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,物质/药物诱发的强迫症以及相关疾病和其他疾病诱发的强迫症及相关疾病,Substance/medication-induced Obsessive-compulsive and related disorder and obsessive-compulsive and related disorder due to another medical conditionDSM-IV在诊断焦虑障碍时由躯体疾病引起的和物质诱导的焦虑症中特别指出伴随强迫症状型而DSM-5中纳入了一类新的疾病也就是物质/药物诱发的强迫以及相关疾病和其他疾病诱发的强迫症以及相关疾病. 这一改变与DSM-IV保持一致, 它反应出承认物质,药物以及其他躯体疾病可以呈现出与强迫症及相关疾病相似的临床症状,其他特殊类型或未分类的强迫症及其相关疾病,Other specified and unspecified obsessive-compulsive and related disordersDSM-5中纳入了其他特殊类型或未分类的强迫症及其相关疾病,包括专注于躯体的重复行为疾病.其特点为反复的行为而非拔毛发或搔抓皮肤(例如,咬指甲, 咬嘴唇, 面颊咀嚼)以及反复尝试减少或停止这种行为,OCD症状筛查和疗效评估推荐,LEVEL 2重复想法与行为严重程度量表-成人用（Repetitive Thoughts and Behaviors Severity ScaleAdult ）Its adapted from the Florida Obsessive-Compulsive Inventory FOCI Part B) 使用链接/dsm5,见下页,启示：强迫症不再归于焦虑障碍强迫症对比其他焦虑障碍主要差异,DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495506 (2010)J.A. Bartz, E. Hollander / 30 (2006) 338352， J Psychopharmacol 2006 20: 729,认识强迫症的认知损害,强迫症存在着抑制功能缺陷Hartston and Swerdlow, 1999;Bannon et al., 2002, 2006; Penades et al., 2005, 2007;Chamberlain et al., 2006, 2007b.设置转移impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task (OAT) and the CANTAB intra-dimensional/extra-dimensional (ID/ED) set shifting task, respectively (Veale et al., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Aycicegi et al., 2003; Watkins et al., 2005;Chamberlain et al., 2006).计划Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of OCD patients (Delorme et al., 2007).决策the Rogers et al. (1999) gamble task, decision-making has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other tasks(Watkins et al., 2005; Chamberlain et al., 2007a).,L. Menzies et al. / Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32 (2008) 525549,强迫症认知-神经心理功能评估,注意力 Color Trails Test (CTT) Digit Span (WMS III) 智力Matrix Test (WAIS III)记忆力Auditory Verbal Learning Test (AVLT) verbal memoryComplex Figure Test (CFT) non-verbal memory视觉空间功能The Bender Gestalt Test (BGT),执行功能Tower of Hanoi Test (ToH) planning Wisconsin Card Sorting Test (WCST) set shiftingObject Alternation Test (OAT) alternation learningIowa Gambling Task (IGT) decision makingStroop