三级综合医院评审医疗质量管理解读

三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 解读 （医疗部分）,临沂市人民医院 崔连珉,一、评审标准及评审有关情况,二、“迎评”准备工作,三、评审标准要点解读,主 要 内 容,一、评审标准及评审有关情况,（一）、条 款 分 布,标准评估结果表达,（二）、评 审结果,评 审 结 果,等级评审分组情况,评审专家分为三大组：综合管理组（5人）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）医疗管理组（5人）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）护理管理组（2人）,（三）、检 查方式方 法,医疗管理组检查路径1医疗管理组检查路径2,（三）、检 查方式方 法,（三）、检 查方式方 法,1、现场考察：深入临床一线科室，实地查看，针对标准看落实。2、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。,（三）、检查方式方法,3、查阅资料:1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。 2）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。,（三）、检查方式方法,4、访谈医、患人员:访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、医护人员、辅助人员等。访谈病人及家属等。,（三）、检查方式方法,5、现场操作、提问、考核:1）“三基”内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识4）方式：提问、模拟、现场操作等,（三）、检查方式方法,评审专家关注点：涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。“重点/核心标准”有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。高度关注有没有、做没做、怎么样实际把握,特别关注,多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理,医院各科室的贯彻执行 -执行力,管理的整体效应沟通效果、工作状态,满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享,评审员特别关注,医院质量与安全的持续改进运用管理循环管理理念和工具进行质量管理运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制,（四）深刻理解评审标准的实质,二、“迎评”准备工作,等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。,认真学习、理解、掌握标准及分工,1,主要措施：统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，召开动员会精读等级评审标准:院科两级的学习,认真学习、理解、掌握标准及分工,1,在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）,认真学习、理解、掌握标准及分工,1,梳理科室准备内容，保证核心条款,2,医疗核心条款为重点,3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）,3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）,4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）,4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）,41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）41554加强抗菌药物购用管理。（）41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）,41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）41954有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）,42751采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）42752建立出院病案信息的查询系统。（）,完善制度，修订制度汇编,3,修订、完善岗位职责和流程并汇编成册,4,5、,主要措施：1、学习、培训 ：内容为制度、流程、岗位职责、应知应会等评审标准要求培训内容2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，有奖惩措施,组织对制度和应知应会内容进行全员学习,5,组织全院全员学习，建立示范科室,5、,3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实4、监管：督导反馈整改评价持续改进5、建立示范病房：统一文档类型，严格执行标准，名符其实，注意标杆作用,组织对制度和应知应会内容进行全员学习,5,组织全院全员学习，建立示范科室,医疗制度,应急预案,各类流程,100%知晓内容,应知应会人人过关,为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。,科室统一建立工作记录本应当注意的问题,（1）内容材料可信度（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴（3）参加人员手写签名（4）体现指标应当有趋势图（5）科室有自查自纠原始材料,（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈结果注意和监管部门材料的真实对接（7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性（8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解（9）科主任和质控员要定期检查、指导（10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话等。,科室统一建立工作记录本应当注意的问题,医院质量与安全管理组织体系,医院质量与安全管理委员会,各质量相关委员会,各职能部门,科室质量与安全管理小组,医院质量与安全管理委员会组织架构图,科室质量与安全管 理小组,举例一：医院质量与安全管理工作检查反馈表科室质量与安全管理小组工作记录,（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效（2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报）（3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）（4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）（5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员（6）部分医院信息中心功能达不到（7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）（8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。,尽早着手安排第七章有关数据统计工作,7,（1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审专家的必查内容（归档病历、运行病历）。 （2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。 所以，如果您科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就现在从完善运行病历和记录本开始。,从完善运行病历和记录本开始做起,8,模拟检查：院内自身模拟检查：自评完善邀请院外专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：C B A,迎评前材料及人员准备,10,主要措施：自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待,三、评审标准要点解读,第一部分临床科室评审准备工作重点,科主任、护士长的知与行,科主任、护士长在评审工作中的作用决定性作用，带领医护人员做什么？熟知科室基本情况：人员构成、业务技术、工作量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等科室医护人员在评审工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提问、考核、应知应会、质控（质控员）,科室三大项重点工作：,1、文档管理 2、运行病历 3、应知应会按照标准要求去做，记录好你所做的工作,一、科室文档管理,1、科室质量与安全管理工作记录本 （大质控内容）2、疑难、危重病例与死亡讨论记录本A记录本列举内容B登记信息与病历上讨论的病人信息一致3、多学科诊疗会诊记录本会诊登记及季度分析,一、科室文档管理,4、危急值及处理措施登记本 表格式要求填写5、科室安全（不良）事件记录本 上报表及分析讨论,一、科室文档管理,6、业务学习与培训记录本（医疗分册）A 科室业务学习：本专业的学习（至少每月一次）B 培训记录：医院培训：按实际培训时间记录 科室培训：内容按C列举内容记录，无时间和次数限制，但应有要求的所有内容。,一、科室文档管理,C 培训记录应体现以下几方面内容：规章制度（核心制度）培训；三基三严培训；单病种及临床路径培训；危急值培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；诊疗规范和操作指南培训；病情评估培训；,一、科室文档管理,知情同意告知培训围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计划手术；专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；其他评审标准要求的培训内容。,一、科室文档管理,D 1. 有科室的业务学习与培训计划（年度） 2. 业务学习与培训资料（课件、讲座照片、学习签到等） 3. 考核试卷、成绩，考核不合格情况,一、科室文档管理,7、临床路径管理记录本A 疾病临床路径表单B 临床路径按病种登记C 临床路径按季度信息上报表D 临床路径质控分析(每季度),一、科室文档管理,8、单病种质量控制管理记录本A 单病种质量控制登记表B 单病种质量控制指标分析,一、科室文档管理,9、高风险诊疗项目授权管理A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）B 手术医师授权申请表C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能）D 再授权情况资料,一、科室文档管理,10、非计划再次手术记录本A 非计划再次手术登记表B 上报表（一式二份）C 病例讨论记录,一、科室文档管理,11、重大手术管理记录本科室重大手术目录科室重大手术审批报告表科室重大手术上报汇总表重大手术督查情况分析报告（每季度）,一、科室文档管理,12、新技术和新项目开展情况登记本A新技术应用审批授权书B新技术诊疗培训资料C新技术临床应用效果定期评价分析,一、科室文档管理,13、抗菌药物应用管理记录本A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录B科室原始的抗菌药物应用合理性评价表（每月自查）C科室抗菌药物应用指标分析（有图表）（每季度）,一、科室文档管理,14、出院病人随访及复诊预约记录本15、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操作指南（除医院汇编外）A本科室工作的各种流程B重症疾病抢救流程C意外情况的处理流程（停电、火灾、停水）D有关的应急预案E科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放等)F新发布的本专业诊疗规范/指南,二、运行病历,病历书写基本规范的要求核心制度的落实与体现病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实围手术期处理各种知情同意书。,三、应知应会,公共知识与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。,第三部分 评审标准要点解读,目 录,一、科室综合管理,三、手术治疗管理与持续改进,二、住院诊疗管理与持续改进,四、特殊专业科室管理,一、科室综合管理,（一）组织架构,1、住院诊疗活动在科主任领导下完成有科室组织架构图充分体现三级医师负责制有科室人员信息一览表2、诊疗小组根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组实施动态管理。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。3、各级各类人员有明确的岗位职责,（一）组织架构,（二）人员管理,1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并 人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责，并在 排班本中体现。3、科室有人员紧急替代程序与替代方案。 有紧急替代人员的有效联络方式。 科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。4、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。5、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经 医务部（或护理部）批准，并征得病人书面知情同意，所发 生的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。6、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。,（二）人员管理,（二）人员管理,（三）技术管理,1、科室各级各类医护人员知晓医院医疗技术管理要求，熟知医院医疗技术风险处置与损害处置预案。2、有符合本科室专业特色的医疗技术风险处置与损害处置预案，有本科室重点专业医疗技术风险处置与损害处置预案。3、科室有医疗技术管理执行情况及阶段总结资料等。4、科室新技术新项目资料完整。,（三）技术管理,（三）技术管理,（四）授权管理,1、授权（1）医务人员熟知医院关于对实施手术、麻醉、介入、激光、输血、有创操作等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（2）科室建立并熟悉需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录及授权医务人员名单。（3）科室有诊疗技术资格许可授权考评小组，建立并熟悉资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，有理论与技术考核原始材料，有授权审批表等资料。（4）POCT授权管理。2、再授权（1）科室医务人员熟知本科室本专业再授权管理制度与审批程序。（2）科室再授权工作记录完整。,（四）授权管理,（四）授权管理,此项检查标准现场评价,评价要点一：查看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况评价授权执行的同质性评价要点二：到临床科室查看运行病历看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况评价要点三：有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。,（五）临床路径管理,1、科室有临床路径实施小组，医护人员熟悉并履行工作职责。2、熟悉并掌握本科室临床路径实施病种，有临床路径文本。3、熟练掌握并严格执行临床路径各种表单。4、对入径患者严格执行知情同意制度。5、医护人员熟知医院临床路径工作制度与工作流程： 临床路径实施流程，临床路径准入、退出、变异标准及处理程序。,（五）临床路径管理,6、科室必须每月对临床路径实施过程中存在的问题与缺陷进行分析。7、科室每季度必须按照临床路径数据报告信息表要求上报数据信息，包括平均住院日、诊疗效果、30日内在住院率、再手术率、并发症与合并症等指标，对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。9、科室有对进入临床路径的患者和科室医务人员进行满意度调查的原始资料，并有分析。,（六）单病种质量管理,1、有单病种质量信息台帐。2、专人负责上报单病种质量信息，熟知医院单病种 管理制度及本科室、本专业单病种。3、由科主任授权1名临床副主任医师或专职质量控 制人员负责信息审核确认。4、有单病种过程质量等质控指标，对科室单病种进 行月总结并有记录。,临床路径与单病种管理,临床路径与单病种管理,临床路径与单病种管理,临床路径与单病种管理,临床路径与单病种管理,临床路径与单病种管理,（七）培训与考核,要求：年度培训计划，每次培训要有课件、签到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。1、规章制度（特别是核心制度）培训；2、“三基三严”培训内容；3、单病种及临床路径相关培训；4、危急值管理相关培训；5、投诉及医疗纠纷案例教育；,（七）培训与考核,6、纠纷防范及处理培训、典型案例教育、培训效果评价；7、质量与安全教育培训；8、诊疗规范和操作指南（包括新的规范和指南）培训；9、住院病人病情评估、手术风险评估培训；10、知情同意告知培训；,（七）培训与考核,11、围手术期管理方面培训，包括：围手术期抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级管理，急诊手术流程，手术有关病历文书书写要求，手术前后医嘱要求，非计划再次手术；12、合理用血有关培训13、科室专题培训，如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；14、其他评审标准要求的培训内容。,（七）培训与考核,（七）培训与考核,核心制度落实检查标准现场评价,路径一：查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度提问医务人员相关制度执行情况评价制度执行的同质性路径二：到临床科室查看运行病历查看制度的执行情况（提问相应人员）了解病人医务人员的制度落实情况对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况,（八）质量与安全管理,1、科室必须成立以科主任、护士长牵头的并与具备资质的人员组成的科室质量与安全管理小组。2、熟知医院科室质量与安全管理工作制度并严格履行岗位职责。3、科室有质量与安全管理的工作计划并能够得到落实。4、熟知医院对本科室、本专业设置的质量与安全指标。5、科室每月须进行自查，对本科室质量与安全指标资料进行收集并及时上报。6、每季度对科室质量与安全指标进行汇总分析，并体现持续改进。,（八）质量与安全管理,7、科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。有实例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。8、熟知十六项核心制度的内容并严格落实。9、熟知本科室质量与安全管理的关键环节，掌握关键环节的管理标准与措施，并严格落实。,（八）质量与安全管理,（八）质量与安全管理,（九）“危急值”管理,1、有“危急值”管理制度与工作流程。2、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、有“危急值”报告制度与工作流程。5、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容。6、相关人员能够有效识别和确认“危急值”。7、接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。8、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。,（九）危急值报告,（九）危急值报告,（九）危急值报告,此项检查标准现场评价,路径一：危急值标准的评价 到医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表（提问）危急值登记本如何在第一时间内通知临床科室相关人员临床科室医护人员接获危急值的处理（追踪） C医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 路径二：临床科室：运行病历、危急值登记本提问医护人员医院对危急值的管理规定（制度、工作流程）的知晓情况。路径三：3.2.3.1 B1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.6.1.1 B根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表的记录。,（十）医疗安全（不良）事件上报,1、有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训（课件、签到、记录）。 2、有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3、每百张床位年报告10件（C级）。4、医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。5、有安全（不良）事件成因分析、讨论记录及奖惩机制。 6、统一上报出口：专门部门,（十）医疗安全（不良）事件上报,（十一）抗菌药物临床应用管理,1、有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实的责任制，按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用制度与程序。把抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。2、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。3、抗菌药物资质授权并落实到每一个人。4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。5、保证术前抗菌药物用药时机。,（十一）抗菌药物临床应用管理,（十二）知情同意,1、有落实患者知情同意管理的制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3、针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。,（十二）知情同意,此项检查标准现场评价,评价要点查看运行病历查看术前患者病情评估术前讨论执行情况（提问相应人员）在患者手术前落实知情同意询问患者及家属（谈话医生、麻醉访视、麻醉协议书、高值耗材、贵重药品、手术部位标示等）。,（十三）非计划再次手术,1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4、对临床手术科室医师与护理人员培训。5、“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。记录本中有体现。,（十三）非计划再次手术,等级评审中质量管理的重点（根据评审过程整理，供参考）,等级评审中质量管理的重点,一、制度落实：是全院最多而且是对医院影响最大：体现制定、修订、执行重点是核心制度执行（落实与监管的有效性）如何来证明院科两级管理？,等级评审中质量管理的重点,二、医疗管理分级管理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）值班表，二线听班是否在岗（现场联系）提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等）,等级评审中质量管理的重点,二、医疗管理岗位职责知晓及落实情况十大安全目标知晓情况知情同意告知如何到位手术授权情况（追踪一位医师，是否动态管理）术前讨论制度（追踪一份病历，根据分级讨论人员范围、内容及时限）,等级评审中质量管理的重点,二、医疗管理抗菌药物使用分级、追查各种记录本一、二、三级